Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

    531         /18.03.2015 година, град Бургас

 

Административен съд - Бургас, на деветнадесети февруари две хиляди и петнадесета година, в публично заседание, в състав:

 

                                          ПРЕДСЕДАТЕЛ:  Павлина Стойчева

                                                    ЧЛЕНОВЕ:      Даниела Драгнева

                                                                              Веселин Енчев

 

при секретар Г.Ф.  и прокурор Тиха Стоянова

разгледа докладваното от съдия Енчев КНАХД № 86/2015 година

 

Производството по чл.63 ал.1 от ЗАНН във връзка с глава ХІІ от АПК.

Образувано е по касационна жалба от „Комплексен онкологичен център” ЕООД – Бургас с ЕИК 000053191 против решение № 2002/2014 година по н.а.х.д. № 3530/2014 година на Районен съд – Бургас (РС), с което е потвърдено наказателно постановление № 02/НП 272/30.05.2014 година на директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас (НП).

С НП, на „Комплексен онкологичен център” ЕООД, за нарушение на чл. 55 ал.2 т.2-3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 193 ал.3 и чл. 195 от  Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 година (НРД), на основание чл. 105а ал.3 от ЗЗО е наложена имуществена санкция в размер на 200 (двеста) лева.

Касаторът оспорва решението. Твърди, че РС е тълкувал неточно приложимите разпоредби от ЗЗО, Приложение № 11 към Наредба № 40/24.11.2004 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от министъра на здравеопазването (Наредба № 40) и Приложение № 19 от НРД.

Иска отмяна на решението и на НП.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата.

Прокурорът пледира неоснователност на жалбата.

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е в срок и от надлежна страна.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

С НП дружеството е санкционирано за това, че при извършена тематична медицинска проверка за извършване на клинична процедура № 6 „Диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********** е констатирано, че клиничната процедура не е завършена, съгласно алгоритъма в Приложение № 19 на НРД за заболяването, изискваща извършване на определени изследвания: биохимични на кръв, рентгенография и ехография. Констатирано е, че в медицинската документация на ЗОЛ липсват приложени резултати от посочените изследвания.

РС е потвърдил постановлението като е приел, че нарушението е доказано в производството по оспорването на НП.

Решението е подробно, обосновано и правилно.

Съдът е изследвал задълбочено фактическата обстановка по спора, като е установил релевантните факти. Те са съпоставени с приложимото право, което е тълкувано коректно в съответствие с разпоредбата на чл. 46 ал.1 от Закона за нормативните актове.

Настоящият съдебен състав споделя извода на РС, че алгоритъмът на Клинична процедура № 6 „Диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания”, част от Приложение № 19 от НРД задължава изпълнението на клиничната процедура по различните рубрики на МКБ-10 да следва алгоритъма, отразен в Приложение № 11 от Наредба № 40. Съгласно посочения алгоритъм, клиничната процедура се счита за завършена, когато е извършен пълният обем от задължителни дейности, съгласно Наредба № 40. Наредбата в своя член единствен определя вида и обхвата на  дейностите, които следва да съдържа оказаната медицинска помощ по пакета, който заплаща НЗОК, като обемът и честотата на дейностите при диспансерно наблюдение на злокачествени заболявания се съдържат в  Приложение № 11.

В конкретния случай, ЗОЛ, на което е било извършвано диспансерното наблюдение, е с определен код на заболяването С 44.3. Съгласно Приложение № 11 през първата година диспансерното наблюдение следва да се извършва през 3 месеца /графа № 5 „Периодичност на диспансерните прегледи за 1 година“, като видно от колона 7 „Изследвания за една година“, в същата изрично е указан броят на всяко изследване от колона № 6 Клиничен преглед, съгласно годината на диспансерно наблюдение. Именно по предписанията на колона № 7 клиничните прегледи през първата година от диспансерното наблюдение следва да бъдат 4 на брой, като същата бройка е посочена и за изследванията за ПКК, биохимия на кръвта, рентгенография и ехография, а за изследванията КТ и МРТ е указано, че същите следва да се извършват 1 път за всяка година на диспансерно наблюдение за периода на оставащия биологичен живот. От Листа за диспансерно наблюдение на пациента в процесния случай се установява, че лечебното заведение е назначило и извършило само изследване за ПКК на пациента, като предвид неприлагането към листа на резултатите от изследвания за биохимия, рентгенография и ехография, извършени лично от пациента или от лечебно заведение в извънболничната помощ, се е наложил единственият възможен логичен извод, че такива изследвания въобще не са били извършени по време на диспансерното наблюдение.

Твърдените отрицателни факти от наказващия орган, установени в производството пред РС, не са опровергани от санкционираното лице с доказателствените средства, допустими в процеса. Вместо това, доказването в производството пред РС, а и пред касационния състав, е съсредоточено в тълкуването на приложимите норми, с оглед оборването на тезата, че по отношение на ЗОЛ е било необходимо извършването на всички изследвания, за да се приеме, че Клинична процедура № 6 е завършена.

Възраженията на касатора, относно тълкуването на приложимото право, са неоснователни.

В Приложение № 11 от Наредба № 40 липсва текст, указващ, че изследванията се назначават по преценка на лекуващия лекар. Обратно, законодателят изрично и изчерпателно е регламентирал броя и периодичността на извършване на тези изследвания и те съвпадат с поредността на диспансерните прегледи в рамките на първата година, като в подкрепа на този извод е и обстоятелството, че за определени други заболявания в Приложение № 11 изрично е допусната възможност изследванията да се назначават по преценка на лекаря (напр. заболяване с диагноза D 24, за което в графа № 5 е отбелязано, че периодичността на диспансерните прегледи е през 4 месеца в годината, а в графа № 6 са указани клиничните прегледи и медицински дейности по време на диспансерното наблюдение и там изрично е посочено, че изследванията за ПКК, биохимия и ехография се назначават по преценка на лекаря, като същевременно в графа № 7 не са посочени брой изследвания за съответните години, тъй като графата има императивен характер и при положение  че същите се назначават по преценка на лекаря, то очевидно тяхното провеждане не е задължително). Подобна възможност обаче за процесното заболяване не съществува. След като не е посочено изрично, че изследванията се извършват по преценка на лекаря, а напротив – посочени са брой на извършването им през първата година (колона 7), то тяхното назначаване е задължително за лекаря и в случая за последния липсва право на преценка по целесъобразност. В Алгоритъма изрично е посочено, че клиничната процедура се счита за завършена, когато е извършен пълният обем от задължителни дейности, съгласно Наредба № 40. След като в административнонаказателното производство е установено, че дружеството не е извършило всички необходими дейности по клинична процедура № 6, на търговеца законосъобразно е била наложена имуществена санкция.

Като е стигнал до извод за доказаност на нарушението, РС е постановил законосъобразен акт, който следва да се остави в сила.

С оглед на изложеното, съдът

 

Р  Е  Ш  И

 

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 2002/2014 година по н.а.х.д. № 3530/2014 година на Районен съд – Бургас.

 

Решението е окончателно.

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

 

 

ЧЛЕНОВЕ: