Р Е Ш Е Н И Е

 

 

        822                    08.05.2017г.                   гр. Бургас,

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

Административен съд – гр.Бургас                                                     IІІ състав

На двадесет и шести април                       две хиляди и седемнадесета година

В публично заседание в следния състав:

Председател: Чавдар Димитров

Секретар: И.Л.

Прокурор:

като разгледа докладваното от Чавдар Димитров

административно дело № 712 по описа за 2017 година, за да се произнесе взе пред вид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, с ЕИК *** и със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, с-у бл.15 ., представлявано от управителя д-р А.М. против Заповед за налагане на санкции № РД-25-440/14.03.2017 год. на Директора на РЗОК Бургас, с която на дружеството жалбоподател на основание чл.74, ал.5 ЗЗО и чл. 270 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) са наложени общо 3 санкции „финансова неустойка“ в размер от по 200,00 лева всяка. Заявено е, че оспорената заповед е незаконосъобразна, издадена при съществени нарушения на административно производствените правила и в противоречие с материалния закон, поради което е формулирано искане за нейната отмяна. В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител – адв. К., поддържа жалбата по заявените в нея твърдения и претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.

Ответната страна – Директора на РЗОК гр. Бургас, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт Е. Й. оспорва жалбата като неоснователна, ангажира допълнителни писмени доказателства, представя подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази закона, Бургаският административен съд намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена чрез административния орган в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание, поради което сe явява процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата се явява основателна по следните съображения:

На 19.02.2015 год. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Бургас, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) –Д-р Маджуров“ ООД, представлявана от д-р А.М., като изпълнител е сключен Договор № 021158/19.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.6– 20). На 19.05.2016 год., между същите страни е подписано и допълнително споразумение № 33/19.05.2016 год. (л.21-35) към Договор № 021158/19.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Със Заповед № РД-25-34/04.01.2017 год., (л.39) на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал.3 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е разпоредил извършване на финансова проверка на „МБАЛ – Д-р Маджуров“ ООД, със срок на проверката до 30.01.2017 год., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи:

1. Контрол относно споазване изискванията на НРД за медицинските дейности  за 2015г., Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за извършената от лечебното заведение дейност за периода  от 01-31.12.2016г. по договорените клинични пътеки.

Във връзка с така постановената заповед, на 06.01.2017 год. определените финансови инспектори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в Констативен протокол № 15/12.01.2017 год. (по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО). Видно от цитирания констативен протокол, при извършения финансов контрол на документацията на пациентите по време на хоспитализация е констатирано следното:

1. По Клинична пътека (КП) № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ е констатирано неспазени критерии за дехоспитализация  поради липса на сигурни и/или инструментални признациза стихване на възпалителния процес.

2. По КП № 48 „Пневмония Синистра с обструктивен синдром“  ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализиран от 16.12.2016 до 21.12.2016 е констатирано неспазено изискване на т. II.3 от алгоритъма на клиничната пътеказа поставяне на окончателна диагноза въз основа на окончателния рентгенов образ, ПКК  с ДБ и изключване на алтернативна диагноза.

3. По КП №138 „ Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат", по История на заболяването /ИЗ / № 3255 на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано от 14.12.2016г. до 16.12.2016г. в Отделение по УНГ е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а именно болният е бил дехоспитализиран при неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация  по т. II. 4 от алгоритъма на клиничната пътека – поради липсата на данни за отзвучаване на раните следоперативни симптоми – болки невъзможност за преглъщане и хранене.

Във връзка с така установеното, проверяващите финансови инспектори са приели, че описаните констатации в трите точки съставляват нарушения по договора и ИМП и по-конкретно нарушен е чл. 55, ал. 2, т.2 и т. 3 от ЗЗО, като нарушението е констатирано за първи път.

Предвид така формирания извод, проверяващите са вписали в констативния протокол препоръки за подобряване дейността на ИМП по точки както следва:

По т. 1 и т.3 да се спазват медицинските критерии за дехоспитализация.

По т.2: Да се спазват индикациите за хоспитализация.

Като неразделна част от Протокол № 15/ 12.01.2017 год. (л.50-52) са вписани следните  3бр. история на заболяването - ИЗ №3172, 3267 и 3255

С констатациите, обективирани в протокола е бил запознат опълномощен представляващ „МБАЛ – Д-р Маджуров“ ООД, Йорданка Христова (видно от приложено пълномощно на л.36), като протоколът е връчен на 13.01.2017 год.

На 16.01.2017 год. в РЗОК Бургас е постъпило писмено становище с вх. № 29-02-49/16.01.2017 год. от „МБАЛ – Д-р Маджуров “ ООД, чрез управителя А.М., с което на основание чл. 74, ал. 4 от ЗЗО са заявени конкретни възражения против констатациите, обективирани в Протокол № 15/12.01.2017год. Като обобщение, в депозираното становище е заявено, че в случая не са налице сочените нарушения, поради което са поискали изрично така направените възражения по горните случаи да бъдат взети предвид.

Въпреки изричното оспорване спорът не е бил отнесен до арбитраж.

По повод на същото писмено възражение началникът на отдел ДКИОД в РЗОК Бургас в качеството си на юрист с правна компетентност по спорните въпроси  изготвил становище. След правен анализ на възраженията на жалбоподателя, експертът е заключил, че констатираните нарушения са безспорно налични.

Във връзка с така изразеното становище и на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е постановил Заповед за налагане на санкции № РД-25-440/14.03.2017 год. В мотивите на заповедта са приети констатациите, обективирани в т. 1, 2, и 3 от Протокол № 15/12.01.2017 год., като е прието наличието на общо 3 нарушения на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. С оглед на това и като е взел предвид резултатите от извършената тематична финансова проверка, Директора на РЗОК Бургас е наложил на „МБАЛ – Д-р Маджуров“ ООД общо 3 санкции „финансова неустойка“ в размер от по 200 лева всяка, на основание чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год.

Недоволен от така постановения административен акт, представляващият „МБАЛ – Д-р Маджуров“ ЕООД е оспорил Заповед за налагане на санкции № РД-25-440/ 14.03.2017 год., по което оспорване е образувано и настоящото производство. В сезиращата съда жалба е заявено, че оспорената заповед е незаконосъобразна, като в подкрепа на това твърдение са развити подробни доводи. На първо място, дружеството жалбоподател е заявило, че административният орган е пренебрегнал разпоредбата на чл.75, ал.1 от ЗЗО, указващ изпращане на възражението за разглеждане пред арбитражна комисия, като до момента дружеството не е уведомено за Решението на такава арбитражна комисия на осн. чл. 279, ал.5 от Решението на НС на НЗОК.

Становище на жалбоподателя по съществото на спорните санкции по т.т. от 1 до 3 не е изразено.

При служебно извършената проверка за законосъобразност на оспорвания административен акт, настоящият съдебен състав констатира, че същият е произнесен от компетентен орган, в законоустановената форма, но при съществено нарушаване на административнопроизводствените правила за неговото издаване. Този извод се налага по следните съображения:

Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.

Оспорената заповед е издадена на основание чл. 76, ал.2 ЗЗО.

Разпоредбата на §45 на ЗИД ЗЗО предвижда, че до приемането на нови НРД по чл. 53, ал.1 от Закона (ЗЗО) проверките, налагането на санкциите и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред.

Не се спори между страните, че през 2016г нов НРД не е приет, поради което приложение намира разпоредбата на чл. 54, ал.8 от ЗЗО, според която когато НРД не бъдат приети при условията и в сроковете, определени от този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Същевременно ал.9 на същия текст предвижда, че в случаите по ал.8, когато настъпили промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал.2 от Закона, те се определят с решение на Надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя й.

От своя страна чл. 55, ал.2 от ЗЗО определя съдържанието на НРД, като част от него са и условията и редът за контрол по изпълнението на индивидуалните договори (чл. 55, ал.2, т.6а от ЗЗО), т.е. в правомощията на Надзорния съвет на НЗОК е да определи със свое решение изискванията за осъществяване на контрол.

Предприетите промени в действащото законодателство със ЗИД на ЗЗО (обн.ДВ бр.48 от 27.06.2015г) са наложили изменение и на съдържащите се изисквания за условията и реда за контрол по изпълнение на договорите, което от своя страна е провокирало приложението на чл. 54, ал.9 от ЗЗО, а именно - приемане на решение на НС на НЗОК.

Във връзка с промяната на действащото законодателство и необходимостта от изменение на действащия НРД, с оглед изискванията на чл. 55, ал.2 от ЗЗО, в изпълнение на чл. 54, ал.9 от ЗЗО е било прието Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г (обн. ДВ бр.25 от 31.03.2016г). С него е уредена нова процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в глава ХІV "Условия и ред за контрол по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ". Съгласно §2, ал.2 от Решението, НРД-2015 за медицинските дейности се прилага само доколкото не е изменен с настоящото решение. В конкретния случай следва да се има предвид, че досежно осъществявания контрол по изпълнение на сключения Индивидуален Договор  с НЗОК, НРД-2015 за медицинските дейности е изменен с Решението, т.е. приложение намират разпоредбите на Решението.

Съгласно разпоредбата на §2, ал.1 от Решението, същото влиза в сила от 01.04.2016г, и тъй като всяко от констатираните 3 нарушения е извършено след тази дата, приложение намират приетите с Решението правила за контрол. От изложеното следва, че с оспорената заповед законосъобразно и обосновано директорът на РЗОК е издал заповед за налагане на санкция, а не наказателно постановление по реда на НРД-2015 г. В същия смисъл е и изричната разпоредба на §11 от Решението, според която в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.03.2016г., на осн.§45 от ЗИД на ЗЗО (ДВ бр.48 от 2015г) глоби и имуществени санкции се налагат при условията и по реда на ЗЗО и ЗАНН. Видно е, че настоящият казус е извън тази хипотеза.

Съгл. чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 вкл. от ЗЗО, която е публикувана на официалния сайт на НЗОК (http://www.nhif.bg/web/guest/1052/) и е изцяло в синхрон с разпоредбите на чл.75, ал.1 и сл. ЗЗО.  Предвид това, правилно в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за отговор.

Самият оспорен адм. акт е издаден от административен орган с териториална компетентност. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „МБАЛ – Д-р Маджуров“ ООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 021158/19.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение към него. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – финансови инспектори, надлежно определени със Заповед № РД-25-34/04.01.2017 год.

След анализ на събраните в хода на настоящото производство писмени доказателства, съда намира заявените в жалбата възражения и подкрепящите ги твърдения за основателни по следните съображения:

В нормата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО е указано, че в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор. В текста на чл. 75, ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а в ал. 4 изрично е уточнено, че броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2.

В настоящия случай, от събраните по делото доказателства, безспорно се установява, че на територията, обслужвана от РЗОК Бургас липсва надлежно конституирана арбитражна комисия. Действително, липсата на арбитражна комисия не е по вина на РЗОК Бургас, а с оглед изричното изявление на Управителния съвет на Регионалната колегия Бургас към Българския лекарски съюз, обективирано в писмо, вх. № 02/62-01-5/26.04.2016 год. на Председателя на РК (л.106), в което по повод отправена покана от страна на Директора на РЗОК с изх. № 02/62-01-5/05.04.2016г. е посочено, че колегията няма да вземе участие в арбитражните комисии.

Независимо от това, липсата на арбитражна комисия и непроизнасянето на такава по депозирано пред Директора на РЗОК писмено възражение съставлява процесуално нарушение от категорията на съществените такива, които ограничават правото на защита на санкционираното лице. Разглеждането на спора от надлежно структурирана арбитражна комисия съставлява съществен елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите на контролните органи и евентуалното налагане на санкции на обекта на проверката. Този извод следва при системното тълкуване на разпоредбата на чл.75 и чл.76 от ЗЗО и мястото им в нормативния акт, които навеждат настоящия съдебен състав на извода, че разпоредбите са с императивен характер и целят уреждане на процедура, която следва да бъде стриктно следвана с оглед гарантиране защитата на правата и интересите на всяка от двете участващи в спора страни. Така например, съобразно разпоредбата на чл.75, ал.1 ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 е длъжен да изпрати спора за решаване от арбитражна комисия. Т.е. става ясно, че самият Директор не е упълномощен да реши възникналото противоречие, най-малко заради това, че представители на неговата администрация се явяват страна в същото, както и заради обстоятелството, че същият е възможно да не притежава всички необходими, не само правни, но и медицински познания, за да отсъди правилно и законосъобразно в този спор.

Единствено изключение от тази хипотеза е предвидено в чл.36 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2- 8 вкл. от ЗЗО на Управителя на НЗОК. Според ал.2 на този чл. само в случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на длъжностното лице  по чл.72, ал.2 ЗЗО, поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екземпляр от който се представя на директора на РЗОК и на представителя на РК на БЛС, като според ал.3 на същата разпоредба едва след запознаване с този протокол Директорът на РЗОК може да наложи предвидените в НРД за медицинските дейности по чл.53, ал.1 ЗЗО/решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО санкции. В случая обаче, волеизявление на такъв колективен орган липсва не поради паритет на мненията, а поради липса изобщо на изразена колективна воля за произнасяне по спора.

Споменатата по-горе хипотеза представлява едно изключение от принципа, че Директора на РЗОК действа при условията на обвързана от волята на арбитражната комисия компетентност, в ситуация, при която поради равенство на броя на противоположните изявления не може да бъде прието колективно решение на функциониращ орган. Доказателство за императивния характер на производството по отнасяне на възникналия спор пред арбитражна комисия е и обстоятелството, че при налагането на санкции по реда и при условията на чл. 76 от ЗЗО, директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност, като в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. В този смисъл, потвърждаване от страна на арбитражната комисия, на констатациите на длъжностното лице се явява задължителен елемент от производството по постановяване на заповед за налагане на санкции. Нещо повече, в нормата на чл. 280, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса изрично е указано, че в случай, че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, писмено уведомява лицето – обект на проверката, за решението за прекратяване на производството.

Не такъв е случаят при непровеждане на заседание на арбитражната комисия или при отказ на представители на съсловните организации да участват в нея. В този последен случай, доколкото сроковете за разглеждане на спора от арбитражната комисия според настоящия съдебен състав са инструктивни, оспорването и протокола за констатациите е следвало да бъдат изпратени от Директора на РЗОК до тази комисия за произнасяне при първа възможност, т.е. веднага след сформирането й.

Предвид горното, постановяването на заповед за налагане на санкции без надлежно произнасяне на арбитражна комисия по подадено по реда и при условията на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО писмено становище, в което на основание чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, лицето обект на проверка е оспорило и възразило против констатациите на контролния орган, съставлява съществено процесуално нарушение, което на собствено основание обосновава незаконосъобразност на така постановената заповед. В случая, причините, поради което не е сформирана арбитражна комисия се явяват ирелевантни, тъй като наличието на такава комисия и разглеждане от нейна страна на възраженията на проверяваните обекти съставлява императивно процесуално изискване.

Неоснователно е възражението на ответния орган, че жалбоподателят не следва да се възползва от собственото си противоправно поведение, тъй като фактически отказът на РК на БЛС ангажира лекарите като физически лица, членове на съответната гилдия, докато МБАЛ Д-р Маджуров ООД е юридическо лице с отделна и самостоятелна правосубектност.

По изложените съображения, съдът намира оспорената заповед за постановена при съществено нарушаване на процесуалните правила, което нарушение обосновава нейната незаконосъобразност на собствено основание, без да е необходимо  разглеждането на спора по същество. С оглед на това, жалбата се явява основателна и като такава следва да бъде уважена, а оспорената заповед, като неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде отменена.

Отделно от горното, вярно е и това, че предмет на контрола по чл. 72, ал.2 ЗЗО е Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ. В този смисъл съществено според настоящия съдебен състав е компетентният административен орган да санкционира неизпълнение на конкретни договорни клаузи, въз основа на констатации на длъжностните лица относно същите обстоятелства. В този смисъл, посочването на нарушените от жалбоподателя законови и подзаконови норми както в протокола за проверка, така и в оспорения административен акт не е равнозначно на индивидуализиране на нарушените клаузи от съответния договор. Доколкото настоящото производство е административно, съдебната инстанция не може да замести липсваща воля или извод на органа, за допуснато нарушение на конкретна клауза от договора на жалбоподателя с НЗОК за оказване на медицинска помощ. Единствена възможност в този случай е да отмени адм. акт като незаконосъобразен.

По делото е направено искане и от двете страни в процеса за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 50 лева държавна такса и 500,00 лева заплатен адвокатски хонорар.

 

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Бургас, трети състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ  Заповед за налагане на санкции № РД-25-440/14.03.2017 год. на Директора на РЗОК Бургас, с която на „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД с ЕИК *** на основание чл. 74, ал.5 от закона за здравното осигуряване и чл. 270 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса са наложени общо 3 санкции „финансова неустойка“ в размер от по 200,00 лева всяка.

 

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на „МБАЛ Д-р Маджуров“ ООД с ЕИК ***,  със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, с-у бл.15, представлявано от управителя д-р А.М. сумата от 550,00 (петстотин и петдесет) лева разноски по делото.

 

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните. 

 

 

 

                                                                                СЪДИЯ: