Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 1724

Бургас, 11.10.2018 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд Бургас, първи състав, на деветнадесети септември две хиляди и осемнадесета година в публично заседание в следния състав:

 

                    Председател: Панайот Генков

 

при секретаря К. Линова като разгледа докладваното от съдия Генков административно дело номер 672 по описа за 2018 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, представлявано от Управителя д-р Даниела П. Боздукова против писмена покана с изх. № 29-02-185/19.02.2018 г. на Директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на суми получени без правно основание в общ размер на 1 140 лева.

С жалбата се иска отмяна на акта, като неправилен и незаконосъобразен. Изложени са доводи по всяка една от двете точки. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адвокат К.. Направено е искане за присъждане на разноски, за които е представен списък. Представени са писмени бележки.

Ответникът по оспорването – Директор на РЗОК – Бургас се представлява в процеса от юрисконсулт К.. Счита жалбата за неоснователна. Претендира разноски. Депозира писмени бележки. 

Съдът, след като обсъди доводите на страните и представените по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл. 147, ал. 1 от АПК, против индивидуален административен акт, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна по следните съображения:

От представените в административната преписка доказателства се установява, че на 12.05.2017 г., на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2017 г., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас като възложител и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД като изпълнител е сключен договор № 020903/12.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Със заповед № РД-25-21 от 04.01.2018 г. директорът на РЗОК Бургас е наредил да се извърши проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД със задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО по отношение на дейностите за м. декември 2017 г. по Приложение № 1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от закона за бюджета на НЗОК за 2017 г.; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО в ИЗ на самоволно напуснали пациенти през месец декември 2017 г., съгласно чл. 346, ал. 6 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. във връзка с уведомителни писма на Управителя на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО при повторни хоспитализации на ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни по справка на РЗОК-Бургас; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО в ИЗ на ЗОЛ с повече хоспитализации в Л.З. по доклад на Началник сектор „ДКБМП“ с вх. № 02/91-87/20.12.2017 г. и контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО относно потреблението и разходването на лекарства за м. декември 2017 г., със срок на проверката – до 31.01.2018 г.

За резултатите от проверката е съставен протокол № 10 от 10.01.2018 г., съгласно който:

-  по т. 1 при проверка на дублирани хоспитализации на ЗОЛ по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни е установено, че ЗОЛ Златомира Костова Михайлова е била хоспитализирана по КП № 1 за периода 14-17.11.2017 г. в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД с ИЗ № 18301 и за периода 12-15.12.2017 г. в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с ИЗ № 11632 с окончателна диагноза – „Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици МКБ 047.0 с В.Т.Р. 01.02.2018 г.

Предвид това на основание чл. 349, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. от проверяващите е прието, че от лечебното заведение неоснователно е получена сума за ИЗ № 11632 по КП № 1 в размер на 390 лева и следва да бъде възстановена.

- по т. 2 при проверка на ИЗ на ЗОЛ с повече хоспитализации в Л.З. през месец ноември 2017 г. е констатирана неоснователно получена сума при хоспитализациите на ЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 10081 от 02-06.11.2017 г. в Х.О. по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ с окончателна диагноза – Ту хепатис и придружаващо заболяване: Инфаркт на десен бъбрек и с ИЗ № 10220 от 07-08.11.2017 г. в И.К.О. по КП № 17 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания“ с окончателна диагноза – Тромбоза на дясна бъбречна артерия. Посочено е, че от ИЗ № 10220 е видно, че по време на първата хоспитализация с ИЗ № 10081 в Х.О. по КП № 74 е установена тромбоза на дясна бъбречна артерия от КТ. Посочено е още, че от ИЗ № 10220 е видно, че е осъществена спешна хоспитализация за провеждане на реновазография за диагностично доуточняване, като от извършената консултация с уролог пациентът е с ангиографски и КАТ доказан инфаркт на десен бъбрек с тотална тромбоза на дясна ренална артерия от над 10 дни.

Предвид това на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. е прието, че диагностичното уточняване и лечение на придружаващото заболяване е следвало да се извърши при хоспитализацията с ИЗ № 10081 по КП № 74, поради което на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. Л.З. е получило неоснователно сума в размер на 750 лева за ИЗ № 10220 на ЗОЛ с ЕГН ********** по КП № 17.

Протоколът е връчен на проверяваното лице на 15.01.2018 г. с указание, че може да подаде писмено становище в 7-дневен срок пред директора на РЗОК Бургас по направените констатации. В посочения срок лечебното заведение не е възразило по направените в протокола констатации.

На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и чл. 339, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2017 г. е издаден и протокол за неоснователно получени суми № 15/31.01.2018 г. в общ размер на 1 140 лева. Протоколът е връчен на проверяваното лице на 31.01.2018 г. с указание, че  може да подаде писмено възражение в 7-дневен срок пред Директора на РЗОК Бургас по направените констатации. В посочения срок, с вх. № 29-02-154 от 06.02.2018 г. лечебното заведение е възразило по направените в протокола констатации. Във връзка с подаденото възражение е дадено становище 02/259-8 от 16.02.2018 г. от Началник отдел ДКИОД в РЗОК – Бургас за правилни и законосъобразни констатации в Протокол № 15 от 31.01.2018 г.

Във връзка с установените нарушения при проверката по заповед № РД-25-21/04.01.2018 г. е представена и докладна записка от 16.02.2018 г. на Началник отдел „ДКИОД“.

Като е разгледал констатациите, визирани в Протокол № 10/10.01.2018 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 15/31.01.2018 г. и предвид даденото становище на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е издал Писмена покана изх. № 29-02-185/19.02.2018 г., с която УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на същата доброволно да внесе сума в общ размер от 1 140 лева по посочена сметка на РЗОК Бургас. Поканата е получена от лечебното заведение на 26.02.2018 г., видно от известие за доставяне 6100014166545.

Недоволен от така постановения административен акт, представляващия УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД на 08.03.2018 г. е оспорил Писмена покана с изх. № 29-02-185/19.02.2018 г. пред настоящия съд.

В хода на съдебното производство са назначени и изслушани две съдебно-медицински експертизи. Вещото лице (уролог в Клиника по Урология при УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, гр. Варна) по първата съдебномедицинска експертиза дава заключение, че от данните в медицинската документация (копие на ИЗ № 10081 от 2-6.11.2018 г., Хирургична отделение на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас) лекарите са постъпили правилно за доуточняване на диагнозата и съответно предприемане на действия за оценка на състоянието на пациента чрез насочване за извършване инвазивна диагностика чрез хоспитализирането му в отделение по инвазивна кардиология и последващо специализирано наблюдение. От вещото лице е разяснено, че видно от копие на ИЗ № 10081 от 2-6.11.2018 г., Хирургична отделение на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас на пациента с приемна спешна диагноза Илеус е била извършена Ехография на коремни органи за доуточняване на коремен статус. Посочено е, че от образното изследване бъбреците са без особености, но поради чернодробни находки (вероятно хемангиоми) за уточняване на лезиите е предприето извършване на компютърна томография на корем (нативно и с контрастна материя). Обяснено е, че като резултат от скенер-графското изследване като сателитна находка е било установено неперфузирана проксимална половина на десен бъбрек (изменения в бъбрека суспектни за десностранен ренален инфаркт) при запазена екскреторна фаза. Посочено е, че след проведеното адекватно медикаментозно лечение, при пациента се е наблюдавало трайно подобряване на болковата симптоматика, както и подобрение в лабораторните показатели, като при дехоспитализацията е насочен към ОПЛ и Уролог за извършване на реновазография. Разяснено е, че поради невъзможност за извършване на изследването в амбулаторни условия, пациента е хоспитализиран в Инвазивно кардиологично отделение за извършване на инвазивна диагностика и проследяване на пациента след манипулацията. 

От вещото лице е посочено още, че по този клиничен случай не може да се направи оценка само след КТ диагностика на бъбрека относно факта дали дисталния плюс на бъбрека се кръвоснабдява по нормален път или през колатерална мрежа, както и да се установи наличието на колатерална мрежа към инфарктната зона. Дава заключение, че в конкретния случай инвазивната диагностика напълно дава и определя вариантите за лечение както и, че при този клиничен случай след проведеното лечение е налице най-благоприятният изход за пациента.

Вещото лице (специалист кардиолог) по втората съдебномедицинска експертиза дава заключение, че по данни от епикриза с ИЗ № 10220 от 7-8.11.2017 г. при пациента е подходено правилно по отношение на сърдечния проблем, тъй като селективната коронарна ангиография е златен стандарт за изключване на исхемична болест на сърцето, евентуалното наличие на което може да влоши съпътстващите заболявания и прогноза.

При така изяснената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:

Жалбата е допустима. Подадена е в предвидения в чл. 149, ал. 1 от АПК преклузивен срок, от надлежна страна, при наличие на правен интерес, и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Оспореният акт е издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на предоставените му правомощия. С разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО Директорът на РЗОК е оправомощен да издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. Спазена е установената от закона форма – актът е писмен и мотивиран. В акта са посочени както фактическите основания за издаването му, така и съответните правни основания за издаване на акта. Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване на финансова проверка, протокол за извършена проверка и протокол за неоснователно получени суми.

В административното производство, приключило с издаване на оспорената покана, не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, определени в разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО. Оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от контролен орган по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – контрольори към отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на дейността“ при РЗОК - Бургас. За резултатите от проверката са съставени Протокол за извършена проверка № 10 от 10.01.2018 г. и Протокол за неоснователно получени суми  № 15 от 31.01.2018 г., които са връчени на оспорващия, като в съответствие с чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО на лечебното заведение е предоставена възможност за писмени възражения по направените констатации пред Директора на РЗОК, от която същият се е възползвал. Писмената покана е издадена след изтичане на срока за възражение, с което е спазено правилото, указано в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Следователно оспорената писмена покана е издадена от компетентен административен орган, в изискуемата от закона форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

По отношение на съответствието с материалноправните разпоредби, съдът достигна до следните изводи:

По т. 1 от събрания по делото доказателствен материал е установено, че пациентката Златомира К. Михайлова е била първоначално хоспитализирана в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД по КП № 1, като в срок по-малък от 30 дни от дехоспитализацията от това лечебно заведение, тя е била хоспитализирана и в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД по същата КП № 1. Във връзка с тази констатация, административният орган се е позовал на нормата на чл. 349, ал. 1 от НРД за 2017 г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Анализът на цитираната норма обосновава извод, че при констатиране на последваща хоспитализация, каквито има в настоящия случай, административният орган дължи извършване на проверка и в двете лечебни заведения, за да извърши обективна преценка в кое от двете заведения – при първоначалната хоспитализация или при последващата такава, е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т.е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение.

В настоящият случай административният орган не е извършил проверка и в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД, поради което е формирал извод за наличие на недължимо платени суми на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД при неизяснена фактическа обстановка. В подкрепа на този извод е и обстоятелството, че в хода на извършената на жалбоподателя медицинска проверка и в съставения констативен протокол изрично е записано, че по проверената ИЗ № 11632 по КП № 1 не са констатирани нарушения. Същото е посочено и по отношение на извършената хоспитализацията в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД по КП № 1 с ИЗ № 18301, но по делото не са ангажирани никакви доказателства проверка да е била извършвана и в това лечебно заведение. В този смисъл и предвид тази констатация, извършването на проверка и на първото лечебно заведение по първата хоспитализация по реда на чл. 349, ал. 1 от НРД за 2017 г. е от съществено значение за изясняване на фактическата обстановка и извършване на обективна преценка, за това на кое лечебно заведение следва да се заплатят осъществените медицински дейности.

Съгласно цитираната норма на чл. 349, ал. 1 от НРД за 2017 г., действително се заплаща само едно лечение, но това не е по избор на административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико диагностични дейности, каквито данни са установени при проверката на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии – както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено и едва след това да прибегне съм събирането му. В случая, липсата на извършена проверка на лечебното заведение по първата хоспитализация съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила, обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото същото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. В този смисъл е и постоянната съдебна практика, залегнала в решение № 13239/02.11.2017 г. на ВАС по адм.д. № 8428/2016 г.; решение № 2817 от 08.03.2017 г. на ВАС по адм.д. № 3052/2016г; решение № 8278/18.06.2014 г. на ВАС по адм.д. № 6081/2014 г.  и др.

По изложените съображения обжалваната покана по т.1 следва да се отмени като незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон.

По т. 2 от събрания по делото доказателствен материал е установено, че ЗОЛ с ЕГН ********** е било хоспитализирано в Л.З. през месец ноември 2017 г. с ИЗ № 10081 от 02-06.11.2017 г. в Х.О. по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ с окончателна диагноза – Ту хепатис и придружаващо заболяване: Инфаркт на десен бъбрек и с ИЗ № 10220 от 07-08.11.2017 г. в И.К.О. по КП № 17 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания“ с окончателна диагноза – Тромбоза на дясна бъбречна артерия.

От проверяващите е прието, че доколкото по време на първата хоспитализация с ИЗ № 10081 в Х.О. по КП № 74 е била установена тромбоза на дясна бъбречна артерия от КТ и доколкото видно от ИЗ № 10220 е била осъществена спешна хоспитализация за провеждане на реновазография за диагностично доуточняване, като от извършената консултация с уролог пациентът е с ангиографски и КАТ доказан инфаркт на десен бъбрек с тотална тромбоза на дясна ренална артерия от над 10 дни, то на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. е следвало диагностичното уточняване и лечение на придружаващото заболяване да се извърши при хоспитализацията с ИЗ № 10081 по КП № 74. С оглед на това е прието, че на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. Л.З. е получило неоснователно сума в размер на 750 лева за ИЗ № 10220 на ЗОЛ с ЕГН ********** по КП № 17.

Съгласно посочената като основание за неосонавтелно получените суми от Л.З. разпоредба на чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В нормата е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

В настоящия случай при първоначалното хоспитализиране на пациента видно от заключението по първата съдебномедицинска експертиза при приемането на пациента с ИЗ № 10081 от 2-6.11.2018 г., Хирургично отделение на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, гр. Бургас по КП № 74 с приемна спешна диагноза Илеус са били извършени Ехография на коремни органи и компютърна томография на корем (нативно и с контрастна материя) при които е установено неперфузирана проксимална половина на десен бъбрек (изменения в бъбрека суспектни за десностранен ренален инфаркт) при запазена екскреторна фаза, т.е. още при първата хоспитализация е било установено наличие на придружаващо заболяване и мерките по втората хоспитализация е следвало да бъдат предприети в рамките на първата хоспитализация. Или в конкретния случай е било констатирано отклонение от този нормативно заложен модел, като са били установени две последователни хоспитализации на пациента, чиито признаци на заболявания – основни, съпътстващи или усложнения, са били известни или са се проявили още при първоначалното хоспитализиране, в рамките на което е следвало да бъдат лекувани.

По изложените съображения жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна по отношение на т. 2 от обжалваната покана.

Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя и ответника за присъждане на разноски по делото съдът намира, че на жалбоподателя следва да се присъдят разноски в размер на 342 лева съобразно уважената част и на ответника следва да се присъдят разноски в размер на 100 лева съобразно отхвърлената част.

 

Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Бургаският административен съд, първи състав,

 

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ писмена покана с изх. № 29-02-185/19.02.2018 г. на Директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на суми получени без правно основание в размер 390 лева по т.1 от поканата.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, представлявано от Управителя д-р Даниела П. Боздукова против писмена покана с изх. № 29-02-185/19.02.2018 г. на Директора на РЗОК – Бургас в останалата част.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, представлявано от Управителя д-р Даниела П. Боздукова сумата от 342 (триста четиридесет и два) лева, представляваща съдебно-деловодни разноски по делото.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, представлявано от Управителя д-р Даниела П.Боздукова да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Бургас сумата от 100 (сто) лева,  представляваща юрисконсултско възнаграждение.

 

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.

 

           

 

                                                                                                СЪДИЯ: