Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер    179             от 10.02.2017 г.            град Бургас

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд Бургас, трети състав, на двадесет и пети януари две хиляди и седемнадесета година в публично заседание в следния състав:

 

   Председател: Чавдар Димитров

 

при секретаря И.Л. като разгледа докладваното от съдия Димитров административно дело номер 58 по описа за 2017 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК **** със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ж.к. „Изгрев“, бул. „Д. Димов“ (панорамен път), представлявано от управителя д-р С.И. против Заповед за налагане на санкции № РД-25-1524/28.12.2016 год. на Директора на РЗОК Бургас, с която на дружеството жалбоподател на основание чл.76, ал.2 ЗЗО и чл. 270 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) са наложени общо 4 санкции „финансова неустойка“ в размер от по 200,00 лева всяка. Заявено е, че оспорената заповед е незаконосъобразна, издадена при съществени нарушения на административно производствените правила и в противоречие с материалния закон, поради което е формулирано искане за нейната отмяна. В съдебно заседание, жалбоподателя, чрез процесуалния си представител – адв. М.М.-Ж. поддържа жалбата по заявените в нея твърдения, ангажира допълнителни писмени доказателства и претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.

Ответната страна – Директора на РЗОК гр. Бургас, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт С. К. оспорва жалбата като неоснователна, ангажира допълнителни писмени доказателства, представя подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази закона, Бургаският административен съд намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена чрез административния орган в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание, поради което сe явява процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата се явява основателна по следните съображения:

На 19.02.2015 год. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Бургас, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) – Лайф Хоспитал“ ЕООД, представлявана от д-р С.С.И., като изпълнител е сключен Договор № 020623/19.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.87 – 104). На 19.05.2016 год., между същите страни е подписано и допълнително споразумение № 21/19.05.2016 год. (л.105-123) към Договор № 020623/19.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На 19.05.2016 год. между НЗОК, чрез Директора на РЗОК Бургас и „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД е сключен и Договор № 021714/19.05.2016 год. за извършване на амбулаторни процедури.

Със Заповед № РД-25-1245/31.10.2016 год., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е разпоредил извършване на финансова проверка на „МБАЛ – Лайф Хоспитал“ ЕООД, със срок на проверката до 30.11.2016 год., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи:

1. Финансов контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в лечебното заведение в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицински дейности за 2015 год. и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).

2. Контрол на документацията на пациентите по време на хоспиталоизация в лечебното заведение.

Във връзка с така постановената заповед, на 23.11.2016 год. определените финансови инспектори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в Констативен протокол № 1613/30.11.2016 год. (по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО). Видно от цитирания констативен протокол, при извършения финансов контрол на документацията на пациентите по време на хоспитализация е констатирано следното:

1. По Клинична пътека (КП) № 69 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт"  е констатирано неправомерно взета потребителска такса от пациент със заболяване, посочено в приложение № 12 „Списък на заболяванията, при които ЗОJI са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО Направено е уточнение, че съгласно документацията в ИЗ и информацията от подадените ежедневни отчети в ПИС /персонализирана информационна система/ пациента страда от заболяването „Злокачествено новообразование на панкреаса", попадащо в т. XV,,.Всички пациенти със злокачествени новообразувания: C00 - С97." от „Списъка на заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по чл.37, ал.1 от 330" - Приложение №12 от НРД за медицинските дейности 2015г.

Съгласно „Декларация за информираност и съгласие с платени услуги“ и касов бон №0014041/12.09.2016г„ пациента е заплатил потребителска такса за 3 дни /по 5,80 лв. на ден/ общо в размер на 17,40 лв.

Според инспектиращите сумата в размер на 17.40 лв. за потребителска такса е неправомерно изискана от лечебното заведение и заплатена от пациента.

2. По КП № 71 „ Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво, от История на заболяването /ИЗ / 5731 на ЗОЛ Г.Г. с ЕГН **********, хоспитализиран от 30.08.2016 до 02.09.2016 е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ „Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК №7). Уточнено е, че Придружаващите заболявания „Артериална хипертония" и „Паркинсонова болест отразени в ИЗ и епикризата, не са вписани в Блок „Преминал през стационара пациент" - Част IV на „Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК №7), съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация" - Приложение №1 към Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на НС на НЗОК.

3. По КП №265 „ Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат", по История на заболяването /ИЗ / № 3459 на ЗОЛ С.Д.Д. с ЕГН **********, хоспитализирано от 06.06.2016г. до 13.06.2016г. в Отделение по физиотерапия и рехабилитация е констатирано неправомерно изискано заплащане от ЗОJI за оказана медицинска дейност, която е предмет на договора и е заплатена от НЗОК. В тази връзка са прегледани и приложени Заповед №58/22.12.2014г., Документ №5 "Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото заболяване" „Декларация за информираност и съгласие с платени услуги" към ИЗ, касов бон и фактура №0000004199/06.06.2016г., като е направен извод, че пациентката е заплатила сумата от 105.00 лв. за медицински услуги, която включва:

-           заявени VIP битови условия по 12.00 лв. на ден, общо за 7 дни в размер на 85.00 лв.;

-           заплатена медицинска процедура по 5.00 лв. на ден, общо за 7 дни в размер на 35.00 лв.;

Общата стойност на доплащане за допълнителни услуги  е 105.00 лв., след като пациентката е получила отстъпка като пенсионер и не е е заплатила цялата сумата от 120.00 лв. От подписаната от пациентката декларация не става ясно, същата да е избирала допълнителна медицинска процедура.

Според мнението на инспектиращите, съгласно Заповед №58/22.12.2014г. и Заповед №13/15.08.2016г. пациентите в Отделение по физикална и рехабилитационна медицина не заплащат потребителска такса. Заповедта е намерена като изложена на видно място на адрес: гр. Свети Влас,общ. Несебър,ул."Ивайло"№ 11А.

Сумата от 105.00 лв., включваща заплащане за медицинска процедура според проверяващите е неправомерно изискана от ЗОЛ с издадено и отчетено „Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК №7) и хоспитализирано по договорена клинична пътека.

Проверяващите са отбелязали, че съгласно Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на НС на НЗОК - Националната здравноосигурителна каса заплаща за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, извършените медицински дейности по КП, лекарствена терапия и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация както и медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация.

Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени клинични пътеки в които изрично е посочено. КП №265 не регламентира допълнително заплащане от ЗОЛ за скъпоструващи медицински изделия и консумативи.

4. По КП №265 „ Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат", от История на заболяването /ИЗ / № 3459 на ЗОЛ М.Д.Ж. с ЕГН **********, хоспитализирано от 06.06.2016г. до 13.06.2016г. по КП № 265 в Отделение по физиотерапия и рехабилитация е констатирано неправомерно изискано заплащане от ЗОЛ за оказана медицинска дейност, която е предмет на договора и е заплатена от НЗОК. В тази връзка са прегледани и приложени Заповед №58/22.12.2014г., Документ №5 "Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото заболяване" „Декларация за информираност и съгласие с платени услуги" към ИЗ, касов бон и фактура №0000004199/06.06.2016г., като е направен извод, че пациентката е заплатила сумата от 105.00 лв. за медицински услуги, която включва:

-           заявени VIP битови условия по 12.00 лв. на ден, общо за 7 дни в размер на 85.00 лв.;

-           заплатена медицинска процедура по 5.00 лв. на ден, общо за 7 дни в размер на 35.00 лв.;

Общата стойност на доплащане за допълнителни услуги  е 105.00 лв., след като пациентката е получила отстъпка като пенсионер и не е е заплатила цялата сумата от 120.00 лв. От подписаната от пациентката декларация не става ясно, същата да е избирала допълнителна медицинска процедура.

Според мнението на инспектиращите, съгласно Заповед №58/22.12.2014г. и Заповед №13/15.08.2016г. пациентите в Отделение по физикална и рехабилитационна медицина не заплащат потребителска такса. Заповедта е намерена като изложена на видно място на адрес: гр. Свети Влас,общ. Несебър,ул."Ивайло"№ 11А.

Сумата от 105.00 лв., вкючваща заплащане за медицинска процедура според проверяващите е неправомерно изискана от ЗОЛ с издадено и отчетено „Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК №7) и хоспитализирано по договорена клинична пътека.

Изразено е било становище от страна на инспекторите, че съгласно Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК - Националната здравноосигурителна каса заплаща за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, извършените медицински дейности по КП, лекарствена терапия и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация както и медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация.

Според дл. лица при ответника, изпълнителите на медицнска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени клинични пътеки в които изрично е посочено. КП №265 не регламентира допълнително заплащане от ЗОЛ за скъпоструващи медицински изделия и консумативи.

Във връзка с така установеното, проверяващите финансови инспектори са приели, че описаните констатации в точка 1 съставляват нарушения по договора и ИМП и по-конкретно нарушен е чл. 55, ал. 2, т. 3 и т.7 от ЗЗО, чл. 179, ал.4 от НРД за медицинските дейности за 2015г., като нарушението е констатирано за първи път; констатациите по точка 2  според тях съставляват нарушения по договора и ИМП и по-конкретно нарушен е чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 231 и чл. 238, т.2 от решение  № РД – НС – 04 – 24 – 1/29.03.2016г. на НС на НЗОК; констатациите по точки 3 и 4 от своя страна съставляват нарушения по договора и ИМП и по-конкретно нарушен е чл. 55, ал. 2, т. 3 и т.7 от ЗЗО, чл. 31, т.5 от НРД за медицинските дейности за 2015г. във връзка с чл.208 от Раздел VIII „Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ" от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.

Предвид така формирания извод, проверяващите са вписали в констативния протокол препоръки за подобряване дейността на ИМП по точки както следва:

По т. 1: Да не изисква потребителска такса от лица, освободени от заплащането й.

По т.2: Да се спазват изискванията за работа с медицинската документация. ,

По т.3 и т.4: Да не изисква заплащане от ЗОЛ за оказана медицинска дейност, която е предмет на договора и е заплатена от НЗОК, като срока за изпълнение на препоръката е незабавен от датата на връчване на констативния протокол.

Като неразделна част от Протокол № 1613/ 30.11.2016 год. са вписани - ИЗ №3459 и 3460; ИЗ № 6036( титулна страница, декларация за информираност и съгласие с платени услуги, амбулаторен лист, касов бон №0014041/12.09.2016г.,направление за хоспитализация и еп и криза); ИЗ № 5731( титулна страница, Решение на ТЕЛК, направление за хоспитализация и епикриза); справка, изготвена от "Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал" ЕООД за движение на пациентите в отделението по неврология; жалби с номера: №02/94-01.66/15.11.2016г. и №02/94-01.67/15.11.2016г.; Становище на "Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал" ЕООД; Заповед №13/15.08.2016г.; Заповед №58/22.12.2014г.

С констатациите, обективирани в протокола е бил запознат представляващ „МБАЛ – Лайф Хоспитал“ ЕООД, като протокола е връчен на 05.12.2016 год.

На 09.12.2016 год. в РЗОК Бургас е постъпило писмено становище с вх. № 29-02-1051/09.12.2016 год. от „МБАЛ – Лайф Хоспитал“ ЕООД, чрез управителя С.И., с което на основание чл. 74, ал. 4 от ЗЗО са заявени конкретни възражения против констатациите, обективирани в Протокол № 1613/30.11.2016 год. Като обобщение, в депозираното становище е заявено, че в случая не са налице сочените нарушения, поради което са поискали изрично така направените възражения по горните случаи да бъдат взети предвид, като спорът бъде изпратен за решаване от арбитражна комисия съгласно чл.75, ал.1 ЗЗО.

Въпреки изричното оспорване и надлежнодепозираното искане за отнасяне на спора до арбитраж, това не било сторено.

По повод на същото писмено възражение началникът на отдел ДКИОД в РЗОК Бургас в качеството си на юрист с правна компетентност по спорните въпроси  изготвил становище. След правен анализ на възраженията на жалбоподателя, експертът е заключил, че констатираните нарушения са безспорно налични.

Във връзка с така изразеното становище и на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е постановил Заповед за налагане на санкции № РД-25-1524/28.12.2016 год. В мотивите на заповедта са приети констатациите, обективирани в т. 1, 2, 3 и 4 от Протокол № 1613/30.11.2016 год., като е прието наличието на общо 1 нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, 1 нарушение на чл.55, ал.2, т.5 ЗЗО и 2 нарушения на чл. 55, ал. 2, т.2, т.3 и т.7 от ЗЗО. С оглед на това и като е взел предвид резултатите от извършената тематична финансова проверка, Директора на РЗОК Бургас е наложил на „МБАЛ – Лайф Хоспитал“ ЕООД общо 4 санкции „финансова неустойка“ в размер от по 200 лева всяка, на основание чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год.

Недоволен от така постановения административен акт, представляващия „МБАЛ – Лайф Хоспитал“ ЕООД е оспорил Заповед за налагане на санкции № РД-25-1524/ 28.12.2016 год., по което оспорване е образувано и настоящото производство. В сезиращата съда жалба е заявено, че оспорената заповед е незаконосъобразна, като в подкрепа на това твърдение са развити подробни доводи. На първо място, дружеството жалбоподател е заявило, че административният орган е пренебрегнал разпоредбата на чл.75, ал.1 от ЗЗО, указващ изпращане на възражението за разглеждане пред арбитражна комисия, като до момента дружеството не е уведомено за Решението на такава арбитражна комисия на осн. чл. 279, ал.5 от Решението на НС на НЗОК. На следващо място е изложено становище, че предвидената след измененията на ЗЗО, обнародвани в Д.В. бр.48 от 2015г. финансови неустойки се налагат за конкретна нарушена или неизпълнена клауза от договора. Според жалбоподателя за всяка от спорните финансови неустойки е посочена нарушена норма по ЗЗО, НРД и Решението на НС на НЗОК, но липсва посочване на неизпълнената във всеки отделен случай клауза от договора.

За нарушението по т.1 е изразено становище, че пациентът нито при постъпването, нито по време на хоспитализацията, нито при дехоспитализацията му, страда от посоченото от контролните органи заболяване, законосъобразно е заплатил такса за болничен престой за три дни, поради което не е налице нарушение. Твърдението на административния орган за нарушение, е недоказано.

Вниманието на съдебния състав се насочва върху това, че преценката за наличие на заболяване, освободено от заплащане при болничен престой, е извършена от контролни органи, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), поради което с писменото становище жалбоподателят изрично е поискал спорът да бъде отнесен до арбитражна комисия, с оглед законосъобразното му решаване му от специалисти - лекари.

По т.2 от оспорената заповед, жалбоподателят изразява становище, че невписаните в направление за хоспитализация /НX/ придружаващи заболявания, са вписани в останалите задължителни документи и това е констатирано при проверката. Невписването в отчетния документ не е довело до неправилно, непълно или погрешно лечение. Направлението за хоспитализация според жалбоподателят е финансов документ, с който лечебното заведение отчита в съответната РЗОК оказаната медицинска помощ на хоспитализираните здравноосигурени лица след приключване на отчетния месец. В конкретния случай според здравното заведение е налице формален пропуск придружаващо заболяване да се попълни и в направлението за хоспитализация /НХ/, което заболяване обаче е вписано и в История на заболяването му, и в епикризата, съставена при изписването на пациента. Пропускът да бъде отразено придружаващото заболяване и в направлението, е формален и не е предмет на извършената и отчетена дейност. В заключение се сочи, че същият не касае заплащането от НЗОК по КП и не компрометира финансово-отчетната стойност на този документ, като такъв. Не са били изложени на риск каквито и да е здравни интереси на пациента. Не е нанесена щета на фонда на НЗОК. Претендира се маловажност на случая, като се изтъква, че с едностранно приетото от НС на НЗОК Решение от 2016г., същият определи с § 1., т.4.2 от ДР на Решението кои са маловажните случаи на нарушения при оказване на болнична помощ, но същите не са законодателно решение и административният орган не е лишен от правото да извърши преценката по смисъла на чл.258, ал.4 от Решението.

Що се отнася до идентичните нарушения, констатирани в т.3 и т.4 от оспорената заповед, жалбоподателят сочи, че заплатените от двете пациентки суми са за ползвани „допълнителни услуги“ по смисъла на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Според чл. 24а, ал.1 от същата „По време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, здравноосигурените лица имат право срещу заплащане да получат допълнително поискани услуги, включващи:

1.                  подобрени битови условия - самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител по желание на пациента."

Според жалбоподателя сумите не са за оказана медицинска помощ по клиничната пътеката, която се заплаща от НЗОК. В заповедта обаче това обстоятелство е описано като нарушение на чл.31, т.З от НРД за 2015г., а именно- заплатена сума за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК.

Според възеражението на жалбоподателя преценката за извършено нарушение била неправилна, тъй като от посочения текст от наредбата ставало ясно, че допълнителните услуги се заявяват писмено от пациента, който декларира, че е направил своя избор след представяне на ценоразписа на услугите.

Според болничното заведение липсвало нормативно въведен образец на декларация. Изискванията на Наредбата били спазени. Представени пред Директора на РЗОК-Бургас били собственоръчно подписани декларации от пациентките, че са предварително запознати с предлаганите допълнителни услуги и за тяхната стойност, че предоставяните от заведението допълнителни услуги, не се включват в медицинската дейност по съответната клинична пътека, която се заплаща от НЗОК. Сумата от 105 лева според обясненията включвала: Допълнителни услуги, съгласно НОДДМП, по ценоразпис на лечебното заведение, за VIP битови условия и Медицински процедури, извън задължителните по диагностично-лечебния алгоритъм на физиотерапевтичните клинични пътеки по НЗОК, т.е за процедури, които са извън алгоритъма на КП, по която са хоспитализирани.

Жалбоподателят счита, че е достатъчно това, че пациентките са попълнили и подписали собственоръчно задължителната декларация №5, и тя е представена на контролните органи. Според него Наредбата е подзаконов нормативен акт на чл.83, ал.2 и ал.8 от Закона за здравето. Нарушенията по тази наредба се установяват и санкционират от други органи. Съгласно нея здравноосигурените лица имат право на достъп до медицинска помощ извън обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и на допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ, които се заплащат по цени, определени от съответните лечебни заведения при спазване изискванията на наредбата.

В заключение в становището си застъпва мнението, че посочените заплатени допълнителни услуги не са дейности, включени в обема на КП № 265, съгласно Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и са извън посочените в алгоритъма на КП № 265 от Приложение № 11 към Решението на НС на НЗОК. Според МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, твърдението на административния орган, че „не става ясно"  пациентките да са избрали такива услуги, е недоказано и противоречи на доказателствата. Преценката за извършено нарушение било извършено в разрез със задължението на административен орган при издаване на ИАА по чл.35 от АПК.

При служебно извършената проверка за законосъобразност на оспорвания административен акт, настоящият съдебен състав констатира, че същият е произнесен от компетентен орган, в законоустановената форма, но при съществено нарушаване на административнопроизводствените правила за неговото издаване. Този извод се налага по следните съображения:

Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.

Оспорената заповед е издадена на основание чл. 76, ал.2 ЗЗО.

Разпоредбата на §45 на ЗИД ЗЗО предвижда, че до приемането на нови НРД по чл. 53, ал.1 от Закона (ЗЗО) проверките, налагането на санкциите и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред.

Не се спори между страните, че пред 2016г нов НРД не е приет, поради което приложение намира разпоредбата на чл. 54, ал.8 от ЗЗО, според която когато НРД не бъдат приети при условията и в сроковете, определени от този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Същевременно ал.9 на същия текст предвижда, че в случаите по ал.8, когато настъпили промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал.2 от Закона, те се определят с решение на Надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя й.

От своя страна чл. 55, ал.2 от ЗЗО определя съдържанието на НРД, като част от него са и условията и редът за контрол по изпълнението на индивидуалните договори (чл. 55, ал.2, т.6а от ЗЗО), т.е. в правомощията на Надзорния съвет на НЗОК е да определи със свое решение изискванията за осъществяване на контрол.

Предприетите промени в действащото законодателство със ЗИД на ЗЗО (обн.ДВ бр.48 от 27.06.2015г) са наложили изменение и на съдържащите се изисквания за условията и реда за контрол по изпълнение на договорите, което от своя страна е провокирало приложението на чл. 54, ал.9 от ЗЗО, а именно - приемане на решение на НС на НЗОК.

Във връзка с промяната на действащото законодателство и необходимостта от изменение на действащия НРД, с оглед изискванията на чл. 55, ал.2 от ЗЗО, в изпълнение на чл. 54, ал.9 от ЗЗО е било прието Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г (обн. ДВ бр.25 от 31.03.2016г). С него е уредена нова процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в глава ХІV "Условия и ред за контрол по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ". Съгласно §2, ал.2 от Решението, НРД-2015 за медицинските дейности се прилага само доколкото не е изменен с настоящото решение. В конкретния случай следва да се има предвид, че досежно осъществявания контрол по изпълнение на сключения Индивидуален Договор  с НЗОК, НРД-2015 за медицинските дейности е изменен с Решението, т.е. приложение намират разпоредбите на Решението.

Съгласно разпоредбата на §2, ал.1 от Решението, същото влиза в сила от 01.04.2016г, и тъй като всяко от констатираните 4 нарушения е извършено след тази дата, приложение намират приетите с Решението правила за контрол. От изложеното следва, че с оспорената заповед законосъобразно и обосновано директорът на РЗОК е издал заповед за налагане на санкция, а не наказателно постановление по реда на НРД-2015 г. В същия смисъл е и изричната разпоредба на §11 от Решението, според която в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.03.2016г., на осн.§45 от ЗИД на ЗЗО (ДВ бр.48 от 2015г) глоби и имуществени санкции се налагат при условията и по реда на ЗЗО и ЗАНН. Видно е, че настоящият казус е извън тази хипотеза.

Съгл. чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 вкл. от ЗЗО, която е публикувана на официалния сайт на НЗОК (http://www.nhif.bg/web/guest/1052/) и е изцяло в синхрон с разпоредбите на чл.75, ал.1 и сл. ЗЗО.  Предвид това, правилно в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за отговор.

Самият оспорен адм. акт е издаден от административен орган с териториална компетентност. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „МБАЛ - Лайф Хоспитал“ ЕООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 020623/19.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение към него. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – финансови инспектори, надлежно определени със Заповед № РД-25-1245/31.10.2016 год.

След анализ на събраните в хода на настоящото производство писмени доказателства, съда намира заявените в жалбата възражения и подкрепящите ги твърдения за основателни по следните съображения:

В нормата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО е указано, че в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор. В текста на чл. 75, ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а в ал. 4 изрично е уточнено, че броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2.

В настоящия случай, от събраните по делото доказателства, безспорно се установява, че на територията, обслужвана от РЗОК Бургас липсва надлежно конституирана арбитражна комисия. Действително, липсата на арбитражна комисия не е по вина на РЗОК Бургас, а с оглед изричното изявление на Управителния съвет на Регионалната колегия Бургас към Българския лекарски съюз, обективирано в писмо, вх. № 02/62-01-5/26.04.2016 год. на Председателя на РК (л.145), в което по повод отправена покана от страна на Директора на РЗОК с изх. № 02/62-01-5/05.04.2016г. е посочено, че колегията няма да вземе участие в арбитражните комисии.

Независимо от това, липсата на арбитражна комисия и непроизнасянето на такава по депозирано пред Директора на РЗОК писмено възражение съставлява процесуално нарушение от категорията на съществените такива, които ограничават правото на защита на санкционираното лице. Разглеждането на спора от надлежно структурирана арбитражна комисия съставлява съществен елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите на контролните органи и евентуалното налагане на санкции на обекта на проверката. Този извод следва при системното тълкуване на разпоредбата на чл.75 и чл.76 от ЗЗО и мястото им в нормативния акт, които навеждат настоящия съдебен състав на извода, че разпоредбите са с мперативен характер и целят уреждане на процедура, която следва да бъде стриктно следвана с оглед гарантиране защитата на правата и интересите на всяка от двете участващи в спора страни. Така например, съобразно разпоредбата на чл.75, ал.1 ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 е длъжен да изпрати спора за решаване от арбитражна комисия. Т.е. става ясно, че самият Директор не е упълномощен да реши възникналото противоречие, най-малко заради това, че представители на неговата администрация се явяват страна в същото, както и заради обстоятелството, че същият е възможно да не притежава всички необходими, не само правни, но и медицински познания, за да отсъди правилно и законосъобразно в този спор.

Единствено изключение от тази хипотеза е предвидено в чл.36 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2- 8 вкл. от ЗЗО на Управителя на НЗОК. Според ал.2 на този чл. само в случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на длъжностното лице  по чл.72, ал.2 ЗЗО, поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екземпляр от който се представя на директора на РЗОК и на представителя на РК на БЛС, като според ал.3 на същата разпоредба едва след запознаване с този протокол Директорът на РЗОК може да наложи предвидените в НРД за медицинските дейности по чл.53, ал.1 ЗЗО/решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО санкции.

Тази хипотеза представлява едно изключение от принципа, че Директора на РЗОК действа при условията на обвързана от волята на арбитражната комисия компетентност, в ситуация, при която поради равенство на броя на противоположните изявления не може да бъде прието колективно решение на функциониращ орган. Доказателство за императивния характер на производството по отнасяне на възникналия спор пред арбитражна комисия е и обстоятелството, че при налагането на санкции по реда и при условията на чл. 76 от ЗЗО, директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност, като в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. В този смисъл, потвърждаване от страна на арбитражната комисия, на констатациите на длъжностното лице се явява задължителен елемент от производството по постановяване на заповед за налагане на санкции. Нещо повече, в нормата на чл. 280, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса изрично е указано, че в случай, че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, писмено уведомява лицето – обект на проверката, за решението за прекратяване на производството.

Не такъв е случаят при непровеждане на заседание на арбитражната комисия или при отказ на представители на съсловните организации да участват в нея. В този последен случай, доколкото сроковете за разглеждане на спора от арбитражната комисия според настоящия съдебен състав са инструктивни, оспорването и протокола за констатациите е следвало да бъдат изпратени от Директора на РЗОК до тази комисия за произнасяне при първа възможност, т.е. веднага след сформирането й.

Предвид горното, постановяването на заповед за налагане на санкции без надлежно произнасяне на арбитражна комисия по подадено по реда и при условията на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО писмено становище, в което на основание чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, лицето обект на проверка е оспорило и възразило против констатациите на контролния орган, съставлява съществено процесуално нарушение, което на собствено основание обосновава незаконосъобразност на така постановената заповед. В случая, причините, поради което не е сформирана арбитражна комисия се явяват ирелевантни, тъй като наличието на такава комисия и разглеждане от нейна страна на възраженията на проверяваните обекти съставлява императивно процесуално изискване.

Неоснователно е възражението на ответния орган, че жалбоподателят не следва да се възползва от собственото си противоправно поведение, тъй като правилно според възражението на жалбоподателя, отказът на РК на БЛС ангажира лекарите като физически лица, членове на съответната гилдия, докато МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД е юридическо лице с отделна и самостоятелна правосубектност.

По изложените съображения, съдът намира оспорената заповед за постановена при съществено нарушаване на процесуалните правила, което нарушение обосновава нейната незаконосъобразност на собствено основание, без да е необходимо  разглеждането на спора по същество. С оглед на това, жалбата се явява основателна и като такава следва да бъде уважена, а оспорената заповед, като неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде отменена.

Отделно от горното, вярно е и възражението на жалбоподателя, че предмет на контрола по чл. 72, ал.2 ЗЗО е Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ. В този смисъл съществено според настоящия съдебен състав е компетентният административен орган да санкционира неизпълнение на конкретни договорни клаузи, въз основа на констатации на длъжностните лица относно същите обстоятелства. В този смисъл, посочването на нарушените от жалбоподателя законови и подзаконови норми както в протокола за проверка, така и в оспорения административен акт не е равнозначно на индивидуализиране на нарушените клаузи от съответния договор. Доколкото настоящото производство е административно, съдебната инстанция не може да замести липсваща воля или извод на органа, за допуснато нарушение на конкретна клауза от договора на жалбоподателя с НЗОК за оказване на медицинска помощ. Единствена възможност в този случай е да отмени адм. акт като незаконосъобразен.

 

По делото е направено искане и от двете страни в процеса за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 50 лева държавна такса, доколкото доказателства за платен адвокатски хонорар не се представят.

 

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Бургас, трети състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ  Заповед за налагане на санкции № РД-25-1524/28.12.2016 год. на Директора на РЗОК Бургас, с която на „МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК **** на основание чл. 76, ал.2 от закона за здравето и чл. 270 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса са наложени общо 4 санкции „финансова неустойка“ в размер от по 200,00 лева всяка.

 

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на „МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД с ЕИК ****,  със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ж.к. „Изгрев“, бул. „Д. Димов“ (панорамен път), представлявано от управителя д-р С.И. сумата от 50,00 (петдесет) лева разноски по делото.

 

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

                                                                                   СЪДИЯ: