Р Е Ш Е Н И Е

 

 

       Номер     594/06.04.2017                               град Бургас

 

 

Административен съд – Бургас, първи състав, на осми март две хиляди и седемнадесета година в публично заседание в следния състав:

 

Председател: Таня Евтимова

 

при секретаря К.Л. като разгледа докладваното от съдия Евтимова административно дело номер 49 по описа за 2017 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от ЗЗО, вр. с чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД със седалище и адрес на управление в гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.”Александър Стамболийски”, представлявано от управителя д-р Д.П.Б. против писмена покана изх.№ 29-02-1079/15.12.2016г., издадена от директора на РЗОК – Бургас. Иска се от съда да отмени процесната покана. В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адвокат К., която поддържа оспорването без да сочи доказателства.

Ответната страна – директорът на РЗОК – Бургас се представлява в процеса от юрисконсулт Й., която изразява становище за неоснователно оспорване. Представя приложените към административната преписка писмени доказателства, ангажира допълнителни и пледира за отхвърляне на жалбата. Прави искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени твърденията на страните и събрания по делото доказателствен материал, Бургаският административен съд намира за установено следното:

От фактическа страна по делото е установено, че на 24.02.2015г. между „МБАЛ Дева Мария” ЕООД и Националната здравноосигурителна каса е сключен договор № 020903/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (приложение № 16), подробно описани чл.1 от договора. Между страните е сключено и допълнително споразумение № 72/19.05.2016г. към договора, с което е уговорено изпълнение на дейностите по клинични пътеки (приложение № 11), съгласно изискванията на решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК. Със заповед № РД-25-888/01.08.2016г., издадена от директора на РЗОК – Бургас е разпоредено да се извърши проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария” ЕООД за изпълнението на клинични пътеки № 7, 8, 9, 10 в съответствие с изискванията на решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и ЗЗО и за спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности през 2015г., решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и ЗЗО при повторни хоспитализациии на пациенти по договорени клинични пътеки. Проверката е извършена от лекари-контрольори в отдел „ДКИОД” в РЗОК – Бургас, а резултатите от нея са отразени в констативен протокол № 1049/04.08.2016г. При проверката е установено следното:

1.Нарушение  на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, определени в Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. в ИЗ № 5797 на ЗОЛ Х. Х. Х., роден чрез Цезарово сечение на 24.06.2016г. в 13.10 часа и хоспитализирано в Неонатологично отделение от 24.06.2016г. до 29.06.2016г. по КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест“ с окончателна диагноза: Едно дете, родено в стационар, с МКБ Z 38.0, Хематемеза и мелена от поглъщане на майчина кръв с МКБ Р78.2. От наблюдението на болния на 24.06.2016г. се констатира двукратно повръщане на стомашно съдържимо с примес на хематин. Фактическите констатации се подкрепят от приложената към протокола история на заболяването № 5797. Въз основа на тези данни, проверяващите формират извод, че липсва поне една от индикациите за хоспитализация, посочени в ІІ, т.1 от алгоритъма на КП № 7: - вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; - майчино-фетална инфекция; - забавена кардиопулмонална адаптация-транзиторна тахипнея; - хипербилирубинемия. Посочено е, че нарушението е извършено за първи път.

2. Нарушение  на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, определени в Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. в ИЗ № 4998 на ЗОЛ И. С. И., родена на ***г. в 07.50 часа по оперативен път и хоспитализирано в Неонатологично отделение от 01.06.2016г. до 06.06.2016г. по КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест“ с окончателна диагноза: Едно дете, родено в стационар, с МКБ Z 38.0, Хематемеза и мелена от поглъщане на майчина кръв с МКБ Р78.2. От наблюдението на болния се констатира краткотрайно повръщане на хематинни материи на 01.06.2016г. Фактическите констатации се подкрепят от приложениата към протокола история на заболяването № 4998. Въз основа на тези данни, проверяващите формират извод, че липсва поне една от индикациите за хоспитализация, посочени в ІІ, т.1 от алгоритъма на КП № 7: - вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода; - майчино-фетална инфекция; - забавена кардиопулмонална адаптация-транзиторна тахипнея; - хипербилирубинемия. Посочено е, че нарушението е извършено за първи път.

Фактическата установеност при проверката е инкорпорирана в протокол за неоснователно получени суми № 1050/04.08.2016г., в който е посочено, че за всяка една от хоспитализациите е получена неоснователно сума в размер на 800 лева. Протоколът е връчен на представляващия дружеството и въз основа на него е издадена писмена покана по чл.76б, ал.2 от ЗЗО от директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 1 600 лева.

Поканата е обжалвана пред съда с доводи за материална и процесуална незаконосъобразност и с твърдение за недостоверност на фактическите констатации. Твърди се, че и при двете деца е била налице забавена кардиопулмонална адаптация, която по стандартите на Неонатологията не се изразява само с транзиторна тахипнея.

Въз основа на изложените фактически данни, съдът достигна до следните правни изводи:

Писмена покана № 29-02-1079/15.12.2016г. е издадена от материално и териториално компетентен орган по чл.76б, ал.2 от ЗЗО в изискуемата от закона форма, при спазване на административнопроцесуалните правила и в съответствие с приложимите материалноправни норми. Този извод се налага по следните съображения:

Съгласно разпоредбата на чл.76б, ал.1 и ал.2 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

В настоящият случай заповед за налагане на санкции № РД-25-1362/22.11.2016г. е получена от „УМБАЛ Дева Мария“ на 28.11.2016г. Липсват данни заповедта да е обжалвана по съдебен ред, поради което е влязла в сила на 13.12.2016г., а процесната покана е издадена след стабилизирането й.

Според чл.2, ал.1, б.”б” от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на основния пакет за здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40/2004г., както следва: медицински дейности по клинични пътеки, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО); медицински изделия, извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 на министъра на здравеопазването от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето. Условията за заплащане по клинична пътека са разписани в чл.10 от методиката, а именно: 1. отчетената клинична пътека да е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на болничната медицинска помощ и да е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната клинична пътека; 2. хоспитализираното лице да е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или да ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл.1, ал.1, т.2 – т.3; 3. да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека, както и да са изпълнени условията за завършена клинична пътека; 4. изпълнителят да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека – при дехоспитаризация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършената дейност по клинична пътека да е отчетена при условията и по реда на методиката; 6. изпълнителят на болничната помощ да е изпълнил изискванията на чл.94 от НРД за медицинските дейности за 2015г. Неоснователно получени суми по смисъла на чл.76б, ал.1 от ЗЗО са налице в случаите на чл.228 от НРД за 2015г., а именно – 1. когато е отчетена и заплатена клиничната пътека, но не изпълнен алгоритъмът й; 2 когато липсват индикации за хоспитализация или 3. когато не са изпълнени критериите за дехоспитализация. В настоящия случай въведеното от административния орган основание за неоснователно получаване на сумите е по чл.228 от НРД за 2015г., предл.IІ– когато липсват индикации за хоспитализация. Твърдението за липсата на индикации за хоспитализация се оспорва от жалбоподателя, който гради защитната си теза върху твърдение за наличието на такива. При това положение, спорният по делото въпрос се концентрира върху наличието на индикации за хоспитализация.

За установяване на релевантните за спорното правоотношение юридически факти, по делото са приети приложените към административната преписка медицински документи.

От представеното по делото допълнително споразумение № 72/19.05.2016г. към договор № 020903/24.02.2015г. е видно, че в предметния обхват на същото са включени медицински дейности по клинична пътека 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500г, първа степен на тежест Блок 2”. Раздел II, т.1 от КП 7 включва индикациите за хоспитализация: -„диагностика и лечение на новородено дете с тегло над 2500 грама при наличие на клинични и параклинични данни хемодитнамична стабилност (сърдечна честота в рамки на референтни стойности, сатурация над 85 %, добра диуреза вътрематочна хипоксия и асфиксия на плода“; - „майчино-фетална инфекция“; - „забавена кардиопулмонална адаптация-транзиторна тахипнея“; - „хипербилирубинемия“.

От приложената медицинска документация не се установява наличието на данни за някои от изброените в раздел ІІ, т.1 от КП 7 индикации за хоспитализация. Жалбоподателят твърди, че и в двата случая се касае за забавена кардиопумонална адаптация, което обаче не е отразено в ИЗ № 5797 на ЗОЛ Х. Х. Х. и в ИЗ № 4998 на ЗОЛ И. С. И.. Напротив, видно от епикризата на Х.Х. Х. новороденото е постъпило в задоволително състояние, розова кожа, лека мускулна хипотония, рефлекси – физиологични, дишане – везикуларно двустранно, ССС – РСД, ясни тонове, корем – мек, без ХСМ. Записано е само, че на втория час след постъпването, детето е с повръщане на хематинови материи, но това не е основание за хоспитализиране по клинична пътека № 7. Освен това, от извършената оценка по АПГАР, се установява, че същата е 7 на първата минута и 9 на петата минута при максимална стойност – 10. От епикризата на Ив. С. И.е видно, че новороденото дете е постъпило в задоволително състояние, розова кожа с акроцианоза, задоволителен мускулен тонус и рефлекси, дишане – ДЧ 45-50/мин, аускултаторно везикуларно двустранно с крепитации в основите, ССС – РСД, СЧ – 140/мин, ясни тонове, корем – мек, без ХСМ. Записано е само, че през първото денонощие детето е повръщало хематинни материи, но това не е основание за хоспитализиране по клинична пътека № 7. Освен това, от извършената оценка по АПГАР е видно, същата е 8 на първата минута и 10 на петата при максимална стойност 10.

Изложеното дотук обосновава извод, че не са били на лице индикациите за хоспитализиране на двете новородени по КП № 7 и сумите за тях са получени без основание. Предвид гореизложеното, жалбата се явява неоснователна и трябва да се отхвърли.

По делото е направено искане за присъждане на съдебно-деловодни разноски от ответната страна в процеса. След като се съобрази с нормата на чл.143 от АПК и с изхода на спора пред настоящата инстанция, съдът намира, че трябва да присъди в полза на ответника юрисконсултско възнаграждение в размер от 342 лева на основание чл.8, ал.1, т.1 от НАРЕДБА № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Мотивиран от това, Административен съд – Бургас, първи състав,

 

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалба на УМБАЛ „Дева Мария” ЕООД, със седалище и адрес на управление в гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.”Александър Стамболийски”, представлявано от управителя д-р Д.П.Б.против писмена покана изх.№ 29-02-1079/15.12.2016г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.

ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД със седалище и адрес на управление в гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.”Александър Стамболийски”, представлявано от управителя д-р Даниела Проданова Боздукова да заплати на РЗОК – Бургас съдебно-деловодни разноски в размер на 342 лева.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.

 

 

 

 

 

                                                                                  СЪДИЯ:…………………………