Р Е Ш Е Н И Е

 

 315/24.02.2017 година, град Бургас,

  

Административен съд – Бургас, в съдебно заседание на седми февруари, две хиляди и седемнадесета година,  в състав:

 

Съдия: Веселин Енчев

 

при секретар С.Х., разгледа адм.д. № 48/2017 година.

 

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 3 във връзка с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение -  Бургасмед“ ЕООД (МБАЛ Бургасмед) с ЕИК *** с адрес град Пещера, улица „Освобождение“ № 3 против заповед № РД – 25 - 1495/16.12.2016 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

С оспорената заповед, на основание чл. 76 ал.2 от ЗЗО и чл. 270 от Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 година на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна касa (НЗОК), дружеството е санкционирано с 5 (пет) финансови неустойки – всяка по 200 лева – за установени нарушения на ЗЗО и Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 година.

С жалбата заповедта се оспорва частичнобез нарушението, констатирано по отношение на здравноосигурената К.С.Ц.. Твърди се, че не е изпълнена задължителната процедура по решаване на спора пред арбитражна комисия, предвид възражението, което е било подадено от лечебното заведение. Отделно се излагат аргументи за липса на относими материалноправни основания за налагане на финансовите неустойки.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка.

Жалбата е подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й. Тя е подадена в законоустановения срок. Затова  е допустима.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и МБАЛ Бургасмед са сключени договори за оказване на болнична помощ – индивидуален договор № 021372/25.02.2015 година, индивидуален договор № 021710/25.05.2016 година, индивидуален договор № 021917/25.05.2016 година и допълнително споразумение № 109/25.05.2016 година.

Със заповед № РД-25-1244/31.10.2016 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал.2 от ЗЗО, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на  проверка на МБАЛ Бургасмед, със срок на проверката до 30.11.2016 година, вид и обхват на проверката - тематична, със следните задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в лечебното заведение в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицински дейности за 2015 година и решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година на Надзорния съвет (НС) на НЗОК и 2. Контрол на документацията на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение (лист 15).

В изпълнение на заповедта, на 23.11.2016 година определените финансови инспектори са извършили проверката, като резултатите от нея са изложени в констативен протокол № 1562/16.11.2016 година (лист 13 - 14).

При проверката е констатирано, че:

1. Задължително здравноосигуреното лице (ЗЗОЛ) К.С.Ц. с ЕГН ********** е било хоспитализирано в лечебното заведение за периода 04 – 07.05.2016 година с история на заболяването (ИЗ) № 3324. В отчетеното направление за хоспитализация и епикриза към ИЗ № 3324 е било отразено, че пациентът страда от епилепсия с код по МКБ 10 G40.8. за периода на хоспитализацията от него е била изискана и получена потребителска такса за 3 (три) дена в общ размер 17,40 лева (по 5,80 лева/ден), отразена в документ, издаден от лечебното заведение и подписан от пациента. Според инспекторите, потребителската такса е била изискана неправомерно от лечебното заведение, тъй като съгласно „Списъка на заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по чл. 37 ал.1 от ЗЗО“, Приложение № 12 от НРД за медицинските дейности `2015, пациентите със заболяване с код по МКБ 10 G40 са освободени от заплащане на потребителска такса.

 2. В ИЗ № 3992 на ЗЗОЛ Н.М.Д. с ЕГН **********, хоспитализиран в периода 28 – 30.05.2016 година, липсва задължителния за всяка клинична пътека документ № 5 „Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото заболяване“;

3. ЗЗОЛ Г.Н.Н. с ЕГН ********** е бил хоспитализиран за периода 06 – 09.05.2016 година с ИЗ № 3378, като в приложеното изследване ехокардиография от 09.05.2016 година липсва собственоръчно положено име на специалиста, извършил изследването, съгласно решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година;

4. При извършен контрол на клинична пътека (КП) № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболяване на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“ е установено, че ЗЗОЛ Г.М.Г. с ЕГН ********** е бил хоспитализиран за периода 12 – 19.05.2016 година с ИЗ № 3526, като в приложеното ултразвуково изследване от 12.05.2016 година е липсвало собственоръчно положеното име на специалиста, извършил изследването, съгласно чл. 158 т.8 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година;

5. При извършен контрол на клинична пътека (КП) № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“ е установено, че ЗЗОЛ Н.М.Д. с ЕГН ********** е хоспитализирано в периода 28 – 30.05.2016 година с ИЗ № 3992, като в приложеното изследване ехокардиография липсва собственоръчно положено име на специалиста, извършил изследването, съгласно решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година.

 

Първото установено нарушение е квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал.2 т.3 и т.7, чл. 37 ал.4 от ЗЗО и чл. 179 ал.4 от НРД за медицинските дейности за 2015 година. Второто нарушение е било квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл. 190 т.4 от НРД за медицинските дейности за 2015 година. последните три нарушения са квалифицирани като нарушения на чл. 55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл. 158 т.8 от НРД за медицинските дейности за 2015 година.

На 28.11.2016 година в РЗОК е постъпило възражение вх. № 29-02-984/28.11.2016 година от МБАЛ Бургасмед, с което на основание чл. 74 ал. 4 от ЗЗО са изложени доводи против констатациите, обективирани в протокола от проверката. Заявено е, че проверката не е била пълна и обективна, както и че правните изводи на инспекторите не съответстват на приложимото право (лист 12).

По повод на писменото възражение началникът на отдел ДКИОД в РЗОК е изготвил становище по доводите, изложени от МБАЛ Бургасмед. След фактически  и юридически анализ на възражението, експертът е заключил, че констатираните нарушения са установени (лист 11).

В района на действие на РЗОК няма създадена арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО. С писмо от 05.04.2016 година директорът на РЗОК е поискал от председателя на Районната колегия (РК) на Български лекарски съюз (БЛС) в град Бургас да посочи в писмен вид представители на съюза за участие в арбитражната комисия, в съответствие с решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година (лист 76).

С писмо от 26.04.2016 година председателят на РК – Бургас на БЛС е отговорил на запитването с изявление, че РК е решила да не взема участие в арбитражни комисии (лист 77).

Становището на РК на БЛС е било докладвано от директора на РЗОК на управителя на НЗОК, а той – от своя страна, е уведомил председателя на УС на БЛС, без да бъде постигнат търсения ефект – посочване на представители от БЛС за назначаване в състава на арбитражната комисия (лист 78 - 79).

Предвид липсата на лекари от БЛС, които да участват в състава на арбитражната комисия, разглеждаща възражението на МБАЛ Бургасмед, директорът на РЗОК е разгледал единствено становището на началника на отдел ДКИОД в РЗОК по подаденото възражение и е издал заповедта, обжалвана в настоящото производство.

 

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма, но при съществено нарушение на административнопроизводствените правила.

Заповедта е с право основание чл. 76 ал.2 ЗЗО.

Съгласно чл. 76 ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК.

Разпоредбата на §45 на ЗИДЗЗО предвижда, че до приемането на нови НРД по чл. 53 ал.1 от ЗЗО, проверките, налагането на санкциите и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред.

През 2016 година не е приет нов НРД, поради което приложение намира разпоредбата на чл. 54 ал.8 от ЗЗО, според която когато НРД не бъдат приети при условията и в сроковете, определени от този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Същевременно ал.9 на същия текст предвижда, че в случаите по ал.8, когато настъпили промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55 ал.2 от ЗЗО, те се определят с решение на НС на НЗОК по предложение на управителя й.

От своя страна чл. 55 ал.2 от ЗЗО определя съдържанието на НРД, като част от него са и условията и редът за контрол по изпълнението на индивидуалните договори (чл. 55 ал.2 т.6а от ЗЗО), т.е. в правомощията на Надзорния съвет на НЗОК е да определи със свое решение изискванията за осъществяване на контрол.

Предприетите промени в действащото законодателство със ЗИД на ЗЗО (обн. ДВ бр. 48/27.06.2015 година) са наложили изменение и на съдържащите се изисквания за условията и реда за контрол по изпълнение на договорите, което - от своя страна - е провокирало приложението на чл. 54 ал.9 от ЗЗО, а именно - приемане на решение на НС на НЗОК.

Във връзка с промяната на действащото законодателство и необходимостта от изменение на действащия НРД`2015, с оглед изискванията на чл. 55 ал.2 от ЗЗО, в изпълнение на чл. 54 ал.9 от ЗЗО е било прието решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година (обн. ДВ бр. 25/31.03.2016 година). С него е уредена нова процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в глава ХІV "Условия и ред за контрол по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ". Съгласно §2 ал.2 от решението, НРД` 2015 за медицинските дейности се прилага само доколкото не е изменен с настоящото решение. В конкретния случай следва да се има предвид, че относно осъществявания контрол по изпълнение на сключения индивидуален договор с НЗОК, НРД` 2015 е изменен с решението, т.е. приложение намират разпоредбите на решението.

Съгласно разпоредбата на §2 ал.1 от решението, същото влиза в сила от 01.04.2016 година и тъй като всяко от констатираните нарушения е извършено след тази дата, приложение намират приетите правила за контрол.

От изложеното следва, че законосъобразно и обосновано директорът на РЗОК е издал заповед за налагане на санкция, а не наказателно постановление по реда на НРД` 2015 г. В същия смисъл е и изричната разпоредба на §11 от решението, според която в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.03.2016 година, на основание § 45 от ЗИД на ЗЗО (ДВ бр.48 от 2015 година) глоби и имуществени санкции се налагат при условията и по реда на ЗЗО и ЗАНН. Видно е, че настоящият казус е извън тази хипотеза.

Съгласно чл. 72 ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК.

В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 година за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2 - 8 вкл. от ЗЗО.

 

Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл. 59 ал.2 от АПК.

При издаването й, обаче, е допуснато съществено процесуално нарушение.

В нормата на чл. 75 ал. 1 от ЗЗО е указано, че в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74 ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор.

В текста на  чл. 75 ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а в ал. 4 изрично е уточнено, че броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2.

В настоящия случай, от събраните по делото доказателства се установява, че на в териториалния обхват на РЗОК - Бургас липсва надлежно конституирана арбитражна комисия. Действително, тази липса не е по вина на РЗОК, а с оглед изричното изявление/отказ от участие на РК - Бургас към БЛС.

Независимо от това, липсата на арбитражна комисия и непроизнасянето на такава по депозираното писмено възражение от МБАЛ Бургасмед съставлява процесуално нарушение от категорията на съществените такива, които ограничават правото на защита на санкционираното лице. Разглеждането на спора от надлежно структурирана арбитражна комисия съставлява необходим елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите на контролните органи и евентуалното налагане на санкции на обекта на проверката. Този извод следва при системното тълкуване на разпоредбата на чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО и мястото им в нормативния акт, които навеждат настоящия съдебен състав на извода, че разпоредбите са с императивен характер и целят уреждане на процедура, която следва да бъде стриктно следвана с оглед гарантиране защитата на правата и интересите на всяка от двете страни, участващи в спора. Така напр., съобразно разпоредбата на чл. 75 ал.1 ЗЗО, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72 ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 е длъжен да изпрати спора за решаване от арбитражна комисия. Т.е. става ясно, че самият директор не е упълномощен да реши възникналото противоречие, най-малко заради това, че представители на неговата администрация се явяват страна в същото, както и заради обстоятелството, че същият е възможно да не притежава всички необходими, не само правни, но и медицински познания, за да реши правилно и законосъобразно в този спор.

Единствено изключение от тази хипотеза е предвидено в чл. 36 от Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 година за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.2- 8 вкл. от ЗЗО на управителя на НЗОК. Според ал.2 на този член, само в случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на длъжностното лице по чл. 72 ал.2 ЗЗО, поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екземпляр от който се представя на директора на РЗОК и на представителя на РК на БЛС, като според ал.3 на същата разпоредба едва след запознаване с този протокол директорът на РЗОК може да наложи предвидените санкции.

Тази хипотеза представлява едно изключение от принципа, че директорът на РЗОК действа при условията на обвързана (от волята на арбитражната комисия) компетентност, в ситуация, при която поради равенство на броя на противоположните изявления не може да бъде прието колективно решение на функциониращ орган. Доказателство за императивния характер на производството по отнасяне на възникналия спор пред арбитражна комисия е и обстоятелството, че при налагането на санкции по реда и при условията на чл. 76 от ЗЗО, директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност, като в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. В този смисъл, потвърждаване от страна на арбитражната комисия, на констатациите на длъжностното лице се явява задължителен елемент от производството по постановяване на заповед за налагане на санкции. Нещо повече, в нормата на чл. 280 ал. 2 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година на НС на НЗОК  изрично е указано, че в случай, че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл. 72 ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, писмено уведомява лицето - обект на проверката, за решението за прекратяване на производството.

Не такъв е случаят при непровеждане на заседание на арбитражната комисия или при отказ на представители на съсловните организации да участват в нея. В този последен случай, доколкото сроковете за разглеждане на спора от арбитражната комисия според настоящия съдебен състав са инструктивни, оспорването и протокола за констатациите е следвало да бъдат изпратени от директора на РЗОК до тази комисия за произнасяне при първа възможност, т.е. веднага след сформирането й.

Очевидно обструктивният отказ на РК – Бургас на БЛС да посочи  представители на съюза за участие в арбитражната комисия не води до извод за законосъобразност на проведеното административно производство. В приложимото процесуално право липсва хипотеза, уреждаща правните последици при отказ на съсловната организация да участва в конституирането на комисията, но разпоредбата на ЗЗО изисква изрично произнасяне от този орган при представени възражения от лечебното заведение във връзка с извършената проверка. Актът на комисията не може да бъде заместен от становище на служител в РЗОК (становището на началника на отдел ДКИОД) по представеното възражение, защото в закона липсва подобна правна възможност.

Предвид изложеното, постановяването на заповед за налагане на санкции без надлежно произнасяне на арбитражна комисия по подадено по реда и при условията на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО писмено становище, в което на основание чл. 75 ал. 1 от ЗЗО, лицето - обект на проверка - е възразило против констатациите на контролния орган, съставлява съществено процесуално нарушение. То обосновава процесуалната незаконосъобразност на издадената заповед. Причините, поради които не е сформирана арбитражна комисия се явяват ирелевантни, тъй като наличието на такава комисия и разглеждане от нейна страна на възраженията на проверяваните обекти съставлява императивно процесуално изискване. Жалбоподателят няма никаква заслуга за неизпълнението на това императивно изискване, т.е. не е налице неправомерно поведение от негова страна, възпрепятстващо органа да приложи съответните процесуални норми.

Жалбата е основателна и като такава следва да бъде уважена, а оспорената заповед, като процесуално незаконосъобразна, следва да бъде отменена.

По делото е направено искане и от двете страни в процеса за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 50 лева държавна такса (лист 6).

По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът

 

Р Е Ш И

 

ОТМЕНЯ заповед № РД – 25 - 1495/16.12.2016 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас.

 

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение -  Бургасмед“ ЕООД с ЕИК *** сумата от 50 (петдесет) лева – разноски по делото.

 

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от получаване на съобщението за постановяването му.

 

 

СЪДИЯ: