Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер  553                    от 28.03.2017 год.    град Бургас

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд - Бургас, втори състав, на двадесет и осми февруари две хиляди и седемнадесета година в публично заседание в следния състав:

   Председател: Станимир Христов

 

при секретаря Б.Ч. като разгледа докладваното от съдия Христов административно дело номер 47 по описа за 2017 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК *** със седалище и адрес на управление гр. Бургас, кв. „Ветрен“, ул. „Александър Стамболийски“, представлявано от управителя д-р Д.П.Б. против писмена покана изх.№ 29-02-1077/15.12.2016 год., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която жалбоподателя е приканен да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 714,00 лева. В жалбата се излагат факти във връзка с извършена проверка, като се твърди, че констатациите на проверяващия орган са абсолютно незаконосъобразни и е заявено искане за отмяна на оспорената покана. В съдебно заседание чрез процесуалния си представител адв. Е. К., поддържа жалбата на основания, изложени в нея.

Ответната страна – Директора на РЗОК гр. Бургас, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт Станислава Костадинова, оспорва жалбата като неоснователна, ангажира допълнителни писмени доказателства, представя подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази закона, Бургаският административен съд намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена чрез административния орган в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по следните съображения:

На 24.02.2015 год. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Бургас, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Дева Мария“ ЕООД, представлявана от д-р Х.Д.Д., като изпълнител е сключен Договор № 020903 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На 19.05.2016 год., между същите страни е подписано и допълнително споразумение № 72 към Договор № 020903/24.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. След служебна справка в Търговския регистър на Република България при Агенцията за вписвания, съдът установи, че от 01.06.2016 год. жалбоподателя е преименуван на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Дева Мария“ ЕООД.

Със Заповед № РД-25-888/01.08.2016 год., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, Директорът на РЗОК Бургас е разпоредил извършване на финансова проверка на „МБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 26.08.2016 год., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи: 1. Контрол по изпълнение на клинични пътеки с №№ 7, 8, 9, 10 в съответствие с изискванията на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. и ЗЗО във връзка с Докладна записка на началник отдел „АПОД“ с вх. № 02/67-35/13.07.2016 год.; 2. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности 2015 год., Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016  год. и 330 при повторни хоспитализации на пациенти по договорени клинични пътеки, съгласно доклад на началник сектор „ДКБМП“ с Вх. № 02/91- 42/20.07.2016 год. Със заповедта са определени и служителите – финансови инспектори, които да извършат проверката, като е указано, за резултатите от същата да бъде съставен и връчен констативен протокол в два екземпляра – един за обекта на проверката и един за РЗОК.

Във връзка с така постановената заповед, на 03.08.2016 год. определените финансови инспектори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в Констативен протокол № 1049/04.08.2016 год. (по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО). Видно от цитирания констативен протокол, при извършения финансов контрол на документацията на пациентите по време на хоспитализация са констатирани следните нарушения:

1. По Клинична пътека (КП) № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест“, по история на заболяването (ИЗ) № 5797 на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) Х.Х.Х. - нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, определени в Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. Поради липса на индикации в ИЗ № 5797 за хоспитализация на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 260, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. е съставен  ПНПС № 1050/04.08.2016 год.

2. По КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест“, по ИЗ № 4998 на ЗОЛ И.С.И. - нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, определени в Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. Поради липса на индикации за хоспитализация в ИЗ № 4998 на основание чл. 76Б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 260, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. е съставен  ПНПС № 1050/04.08.2016 год.

3. По КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ по ИЗ № 4687 на ЗОЛ Р.Г.Т.. Болната е обсъдена за оперативно лечение и по ИЗ е изписана на 28.05.2016 год. Пациентката е хоспитализирана с ИЗ № 4855 по спешност на 29.05.2016год. в ХО по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем на сложност“. По оперативен протокол № 228/29.05.2016 год. е извършена разширена дясна хемиколектомия, тънкочревна резекция по повод карцином и холецистектомия. На основание чл. 214 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год. и чл. 76а, ал. 2 от 330 и чл. 259, ал. 2 от № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год. е съставен ПНПС №1051 /04.08.2016год. за ИЗ № 4687 по КП № 197 в размер на 714.00 лева. Във връзка с установените нарушения, проверяващите финансови инспектори са дали предписание да се спазват индикациите за хоспитализация по КП № 7. Протоколът е връчен на проверяваното лице на 08.08.2016 год. По делото са приложени ИЗ № 4687 (л. 19 - л. 28) и  ИЗ № 4855 (л. 29 - л. 47), и двете на ЗОЛ Р.Г.Т..

Във връзка с констатацията по т. 3 от Протокол № 1049/04.08.2016 год. е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № 1051/04.08.2016  год. (л. 17) – в съдържанието на протокола е описана проверката по ИЗ № 4687 и ИЗ № 4855, установено е, че двете се отнасят до ЗОЛ Р.Г.Т. и е направен извод, че вследствие нарушението на изискването на чл. 214 от Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 год. е налице неоснователно платена сума представляваща 1 брой хоспитализация на пациентката с ИЗ № 4687 по КП №197 на стойност 714,00 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови.

В РЗОК Бургас е постъпило писмено становище с вх. № 29-02-639/15.08.2016 год. от „МБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с което на основание чл. 74, ал. 4 от ЗЗО са заявени конкретни възражения против констатациите, обективирани в Протокол № 1049/ 04.08.2016 год. Релевирани са оплаквания по всички констатации. Във връзка с констатацията за неоснователно получена сума по КП № 197 и ИЗ № 4687са изложени доводи по проведеното лечение на ЗОЛ Р.Г.Т. и наложилата се двукратна хоспитализация на същата за периодите от 25.05.2016  год. до 28.05.2016  год. и от 29.05.2016 год. до 07.06.20106 год. Изразено е окончателно становище, че констатациите на проверяващият орган са абсолютно незаконосъобразни.

По повод депозираното писмено становище и на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 75, ал. 1 от ЗЗО и поради невъзможността за съставяне на арбитражна комисия по Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на НС на НЗОК, поради отказ от РК Бургас на БЛС от участие в арбитражна комисия, със Заповед № РД-18-27/17.08.2016 год. Директора на РЗОК Бургас е назначил комисия в състав – председател – Началник сектор ДКБМП и двама членове – старши юрисконсулт и лекар-контрольор (и тримата от състава на РЗОК Бургас), която да разгледа писменото възражение на „МБАЛ Дева Мария“ ЕООД против Протокол № 1049/04.08.2016 год. Указано е, че комисията следва да вземе решение за основателността на възражението и да отрази становището си в протокол, който следва да бъде предоставен за утвърждаване в срок до 26.08.2016 год.

На 24.08.2016 год. е проведено заседание на комисията, назначена със Заповед № РД-18-27/17.08.2016 год. на Директора на РЗОК Бургас, като резултатите от заседанието са обективирани в Протокол № РД-13-17/24.08.2016 год. В хода на заседанието, комисията се е запознала със Заповед № РД-09-888/01.08.2016 год. на Директора на РЗОК Бургас за възлагане на проверка, с Протокол № 1049/04.08.2016 год., приложените към него истории на заболяванията и писмените възражения на „МБАЛ Дева Мария“ ЕООД. След анализ на така представените документи, комисията е приела, че констатациите по т. 1, т. 2 и т. 3 от Протокол № 1049/04.08.2016 год. са правилни и законосъобразни, като е изложила подробни доводи в подкрепа на този извод.

Като е разгледал констатациите, визирани в Протокол № 1049/04.08.2016 год. и Протокол за неоснователно получени суми № 1051/04.08.2016 год. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е издал Писмена покана изх. № 29-02-1077/15.12.2016 год., с която „МБАЛ Дева Мария“ ЕООД  е поканено в 14-дневен срок от получаване на същата доброволно да внесе сумата от 714,00 лева по посочена сметка на РЗОК Бургас, получена недължимо по КП № 197 по ИЗ № 4687 за хоспитализацията на ЗОЛ Р.Г.Т. за периода от 25.05.2016 год. до 28.05.2016 год. Поканата е връчена на дружеството на 22.12.2016 год., видно от известие за доставяне 6100015572855 (л. 97).

Недоволен от така постановения административен акт, представляващия „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е оспорил Писмена покана изх. № 29-02-1077/15.12.2016 год., по което оспорване е образувано и настоящото производство. В сезиращата съда жалба е заявено, че оспорената покана е незаконосъобразна, като в подкрепа на това твърдение са развити подробни доводи. На първо място, дружеството жалбоподател е изложило доводи във връзка с проведеното лечение на ЗОЛ Р.Г.Т.  за периода от 25.05.2016 год. до 28.05.2016 год. като се сочи, че пациентката е изписана с проведени всички задължителни диагностични и терапевтични процедури по КП № 197. Излагат се причините поради които се е наложила дехоспитализация и повторна хоспитализация на следващия ден. Твърди се, че е съобразена волята на пациента за момента и мястото на извършване на оперативната интервенция по КП № 175.

При служебно извършената проверка за законосъобразност на оспорвания административен акт, настоящият съдебен състав констатира, че същият е произнесен от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила за неговото издаване и при правилно приложение на материалния закон.

Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.

Оспорената заповед е издадена от административен орган с териториална компетентност. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 020903/24.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по КП и допълнително споразумение към него. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – лекари - контрольори, надлежно определени със Заповед № РД-25-888/01.08.2016 год. Спазено е и изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за съставяне на протокол, в който са описани установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно връчен на обекта на проверката.

След анализ на събраните в хода на настоящото производство писмени доказателства, съда намира заявените в жалбата възражения и подкрепящите ги твърдения за неоснователни по следните съображения:

Не се спори между страните, че ЗОЛ Р.Г.Т. във вече посочените времеви периоди е била двукратно хоспитализирана в лечебното заведение. Спори се, дали е дължимо заплащане от РЗОК за първата хоспитализация, терапевтична по своя характер поради наличието на медицински данни за бъдеща операция.

Съдът намира за законосъобразен извода, направен в оспорения административен акт, че плащане за хоспитализация по КП № 197 и ИЗ № 4687 не се дължи от страна на РЗОК.

Както правилно е посочил административният орган, нормата на чл. 214 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. на НС на НЗОК изрично предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болничната помощ се заплаща само хирургичната КП.

Видно от епикризата, издадена на Тодорова (л. 27- л. 28) за периода 25.05.2016 год. – 28.05.2016 год., в частта „Състояние при изписването“ изрично е посочено „Пациентката лекувана по повод чревна непроходимост, преодоляна консервативно. От направените изследвания се диагностицира Ту формация на дебелото черво. Обсъдено и предложено оперативно лечение. Следователно, още към момента на изписване е налице индикация, че пациентката ще подлежи на хирургична намеса. На следващо място, във възражението до директора на РЗОК Бургас от 15.08.2016 год., се сочи, че Тодорова е пристигнала на 29.05.2016 год. сутринта с взето решение. Следователно, не са налице данни за необходимост от спешното й приемане. Доста по-късно, в жалбата до Административен съд Бургас, регистрирана на 05.01.2017 год. в деловодството на РЗОК Бургас се релевират твърдения от жалбоподателя, че пациентката се е явила на 29.05.2016 год. в лечебното заведение поради „появил се наново дискомфорт и болкови синдром в коремната област.“ На л. 33 е представен Лист за преглед на пациент в КДБ/СО (изготвен на 29.05.2016 год. в 09,37 часа), където като анамнеза е посочено „пациентка позната на отделението с диагностицирана лезия на напречното дебело черво постъпва за оперативно лечение“. Следователно, съдът установява, че към момента на изписване на ЗОЛ Р.Г.Т. безспорно „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е разполагало с информация, че пациентката индикира оперативно лечение.

Изложените в жалбата твърдения относно спазването на всички изисквания на НЗОК за лечение на здравноосигуреното лице Тодорова, резултатите от това лечение, назначената терапия и спазването на всички медицински онкологични стандарти не са предмет на спор между страните в процеса, поради което са ирелевантни за изхода на съдебното производство.

Твърдението в жалбата, че е съобразена волята на пациента относно момента и мястото на оперативната интервенция в случая само доказва факта, че към момента на изписване на Тодорова от болницата на 28.05.2016 год. безспорно е била налице информация за предстоящо оперативно лечение на същата.

По изложените съображения, съда намира оспорената писмена покана за законосъобразен административен акт, поради което жалбата срещу нея е неоснователна и следва да се отхвърли.

По делото е направено искане от ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, съдът намира, че следва да присъди сумата от 100 лева юрисконсултско възнаграждение, определена по реда на вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ, във вр. с чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, субсидиарно приложими на основание чл. 144 от АПК.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Бургас, втори състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ  жалба на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес на управление гр. Бургас, кв. „Ветрен“, ул. „Александър Стамболийски“, представлявано от управителя д-р Д.П.Б. против писмена покана изх.№ 29-02-1077/15.12.2016 год., издадена от директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД; ЕИК *** да заплати на РЗОК Бургас сумата от 100,00 (сто) лева юрисконсултско възнаграждение по делото.

 

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

                                                                                   СЪДИЯ: