Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 1610/28.09.2018 година, град Бургас,

  

Административен съд – Бургас, в съдебно заседание на осемнадесети септември, две хиляди и осемнадесета година,  в състав:

 

Съдия: Веселин Енчев

 

при секретар Г.С.,

разгледа адм.д. № 455/2018 година.

 

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 3 във връзка с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас (УМБАЛ Дева Мария) с ЕИК 200800019 с адрес град Бургас, квартал „Ветрен“, улица „Александър Стамболийски“ № 32 против заповед за налагане на санкции № РД – 25 - 123/26.01.2018 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

С оспорената заповед (лист 9 - 10), за нарушение на чл.55 ал.5 т.3 и т.7 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл.280 и чл.288 т.6а от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 година (НРД2017) и на основание чл. 403 ал.3 от НРД2017, на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 (двеста) лева.

С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта. Твърди се, че хоспитализирането на пациента по клинична пътека (КП) 217.3 е било обусловено от множеството фрактури на лицето, включително и двойно прекъсване на тазовия пръстен, поставящо в риск живота на пациента и изискващо непрекъснато наблюдение в периода на хоспитализация. Отделно, жалбоподателят изтъква, че в арбитражната комисия, разгледала административната преписка не е присъствал специалист – ортопед, което поставя под съмнение компетентността на лекарите, разгледали случая.

Иска се отмяна на заповедта. Претендират се разноски.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка. Иска присъждане на разноски.

Жалбата е подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й. Тя е подадена в законоустановения срок. Затова  е допустима.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК и УМБАЛ Дева Мария е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 020903/12.05.2017 година (лист 54 - 76).

Със заповед № РД-25-1923/11.12.2017 година, на основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал.2 от ЗЗО, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на  проверка на УМБАЛ Дева Мария, със срок на проверката до 15.12.2017 година със следната задача: контрол на отчетените случаи по КП 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“ за периода 01.04 – 30.09.2017 година в съответствие с общите и специални  условия на НРД'2017 и ЗЗО във връзка с постъпило писмо от НЗОК вх. № 35-00-2015/08.12.2017 година (лист 5).

В изпълнение на заповедта, на 12.11.2017 година определените лекар - контрольор и контрольор са извършили проверката, като резултатите от нея са изложени в констативен протокол № 1747/14.12.2017 година (лист 6 - 7).

При проверката било констатирано, че за проверявания период е било отчетено и заплатено лечение по КП 217.3 на здравно осигуреното лице Д.Н.С.с ЕГН **********, хоспитализирана в Отделение по ортопедия и травматология на лечебното заведение за периода 24.07 – 01.08.2017 година със счупване на 12-ти торакален прешлен, фрактура на сакрума, фрактура на пубисната кост, открита дислокация на лявата лакетна става и трималеоларна фрактура на левия крак (триглезенно счупване).

При проверката – от оперативен протокол № 3369/24.07.2017 година и оперативен протокол № 3372/24.07.2017 година - било констатирано, че на пациента са извършени открита репозиция на лява глезенна става с МО и открита репозиция на лява лакътна става с мекотъканна стабилизация. При съпоставка с т.II.1 от алгоритъма на КП 217.3 (случите, при които се хоспитализират пациентите за лечение) било установено, че проведеното оперативно лечение на ляв глезен и луксация на лява лакътна става  не попада в обхвата на клиничната пътека, а полученото заплащане е в нарушение на НРД2017.

Нарушението било квалифицирано като нарушение на чл.55 ал.5 т.3 и т.7 от ЗЗО във връзка с чл.280 и чл.288 т.6а от НРД’2017.

За установените факти бил съставен протокол, връчен на представляващия УМБАЛ Дева Мария на 14.12.2017 година (лист 7)

Жалбоподателят оспорил констатациите на контрольорите с възражение до директора на РЗОК (лист 15).

С решение № 18/11.01.2018 година арбитражната комисия по чл. 75 от ЗЗО се произнесла по направеното възражение като потвърдила констатациите на проверяващия екип, отразени в протокол № 1747/14.12.2017 година.

Предвид решението на арбитражната комисия и установеното в протокола от проверката, ответникът в производството издал обжалваната заповед.

В съдебното производство е допусната и приета – съдебно – медицинска експертиза. В заключението си експертът сочи, че от травматичните увреждания, описани в историята на заболяването (ИЗ) на пациента, отговарят на определението на термина за „политравма“, тъй като са налице наранявания, настъпили в няколко части на тялото (лист 97 - 99). Разпитан в съдебното заседание, експертът сочи, че от компютърно – томографското изследване е констатирал прекъсване на тазовия пръстен в предния и задния отдел, което може да бъде наречено и „двойно прекъсване“, като поради липса на разместване е било предприето консервативно (неоперативно) лечение.

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма.

Заповедта е с право основание чл. 76 ал.2 от ЗЗО.

Съгласно чл. 76 ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК.

От изложеното следва, че законосъобразно и обосновано именно директорът на РЗОК – Бургас е издал заповед за налагане на санкция.

Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл. 59 ал.2 от АПК.

В производството по издаването й не е допуснато съществено процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 20 ал.1 т.2 и чл. 72 ал.2 от ЗЗО.

Според чл. 72 ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК.

В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК като обхваща конкретна дейност на изпълнителя и е в съответствие с приложимото процесуално право.

За резултатите от проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 74 ал.3 от ЗЗО, който е връчен на лечебното заведение.

Дружеството се е възползвало от възможността, предоставена му от закона, да възрази срещу констатациите в протокола.

Възражението е разгледано от арбитражна комисия, която с единодушие го е отхвърлила. В жалбата се твърди, че процесуалните правила в административното производство са нарушени, защото в състава на комисията не е участвал специалист - ортопед, т.е. не е била налице необходимата професионална компетентност за проверка на фактите, установени при проверката.

Възражението е неоснователно.

Съгласно чл. 75 ал.2 – 3 от ЗЗО, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 по чл. 74, ал. 3.

Анализът на тези текстове показва, че за разглеждането на възражението законът не изисква включването на специалист – травматолог в състава на комисията. Единственото изискване е да бъдат включени „представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти“. Съсловни организации са организациите, включващи различни категории лица с отношение към медицината – организации на лекари, на медицински сестри, на фелдшери, на зъболекари, на фармацевти и т.н. В случая, в състава на комисията са били включени лекари, т.е. представители на съсловието от което произхождат лицата, осъществили лечението на Деспина Стоянова. В този смисъл, не е налице допуснато нарушение при провеждането на заседанието на арбитражната комисия. Действително, при преценка на обстоятелствата по лечение, свързано с медицинската специалност „ортопедия“, е добре в арбитражната комисия да присъства поне един специалист – ортопед. Липсата на такъв специалист, обаче, не съставлява процесуално нарушение, защото при формиране на състава на комисията законодателят не е въвел като нормативно изискване участието на поне е един лекар с такава специалност.

Въз основа на констатациите в протокола от проверката е издадена заповедта за финансови неустойки, обжалвана в настоящото производство. В обстоятелствената й част е възпроизведено буквално съдържанието на констативния протокол– фактите и правната им квалификация.

Съдът приема, че в административното производство не са били допуснати съществени процесуални нарушения. 

Заповедта е материално законосъобразна.

При проверката е установено, че лицето е било хоспитализирано по  КП 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“ (всъщност точното наименование на пътеката е КП 217Б „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“).

Съгласно т.II Индикации за хоспитализация от КП 217Б, тя се отчита при спешна диагностика и лечение за пациенти със:

- фрактури в областта на тазовия пръстен и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на пациента;

- фрактури на повече от две дълги тръбести кости независимо от възрастта на пациента;

- фрактури на таза и/или ацетабулума и луксации на големи стави независимо от възрастта на пациента;

- фрактура на дълга тръбеста кост и две или повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на пациента.

За да бъде проведено лечение по първата хипотеза от тази клинична пътека (съответно заплатено от НЗОК), е необходимо лицето да е било лекувано едновременно от фрактура в областта на тазовия пръстен и/или ацетабулума и от фрактура на горните и/или долните крайници.

Лечението на Д.С.е било проведено оперативно по отношение на фрактурата на левия крак (долен крайник) и лявата лакътна става (горен крайник). В преписката по делото – в това число и в издадената епикриза – липсват каквито и да е данни за провеждане на лечение (оперативно или консервативно) на счупването на тазовия пръстен, констатирано от вещото лице по делото – липсват изследвания, план за лечение, приложени методи и средства (лист 50 - 52). В този смисъл, при липсата на изскуемата кумулативна връзка между травмите и съответно - общото им лечение, не може да бъде приета тезата на жалбоподателя, че хоспитализацията на пациента е следвало да бъде отчетена по КП 217Б.

Заповедта не противоречи на приложимото материално право и жалбата следва да бъде отхвърлена.

Изходът от оспорването обуславя основателността на претенцията на ответника върху жалбоподателят да бъдат възложени разноските в производството за юрисконсултско възнаграждение. Жалбоподателят следва да заплати на юридическото лице в чиято структура е ответника сумата от 150 (сто и петдесет) лева разноски за юрисконсултско възнаграждение.

По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът

 

Р Е Ш И

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас с ЕИК 200800019 против заповед за налагане на санкции № РД – 25 - 123/26.01.2018 година на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас.

 

Осъжда „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас с ЕИК 200800019 и с адрес град Бургас, квартал „Ветрен“, улица „Александър Стамболийски“ № 32 да заплати на  Националната здравноосигурителна каса сумата от 150 (сто и петдесет) лева – разноски по делото.

 

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от получаване на съобщението за постановяването му.

 

 

СЪДИЯ: