РЕШЕНИЕ

 

№   604            30.03.2018 годинаград Бургас

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - БУРГАС, XIX АДМИНИСТРАТИВЕН СЪСТАВ, на първи март, две хиляди и осемнадесета година, в публично заседание в следния състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХРИСТО ХРИСТОВ

ЧЛЕНОВЕ:   1.  ЧАВДАР ДИМИТРОВ

2. МАРИНА НИКОЛОВА

 

секретар:  С. Х.

прокурор: Христо Колев

сложи за разглеждане докладваното от съдия Чавдар Димитров КАНД номер 400 по описа за 2018   година.

 

Производството е по реда на чл. 63, ал. 1 от Закона за административните нарушения и наказания (ЗАНН), във вр. чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на изпълнителният директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ гр.София (ИАМО), чрез пълномощник и старши юрисконсулт в агенцията против решение №2107/29.12.2017г. постановено по а.н.д. №3371/2017г. по описа на Районен съд – Бургас, с което е отменено наказателно постановление (НП) № НП 27-414-1/12.06.2017г. на изпълнителния директор на ИАМО, с което за нарушение на чл.81, ал.1, т.1 от Закона за здравето (ЗЗ), на основание чл.229, ал.1 вр. с чл.235 от ЗЗ на д-р Д.А.Д. е наложено административно наказание „глоба“ в размер на 300 лв.

В касационната жалба се излагат възражения, че неправилно районният съд е извел доводи, че не може да бъде ангажирана административно-наказателната отговорност на д-р Д., тъй като тя не е имала задължения за цялостно проследяване на бременността на родилката, извършила е добросъвестно вменените й задължения и е спазила инструкциите на наблюдаващия бременността акушер-гинеколог. Иска се отмяна на решението и постановяване на такова, с което да се потвърди НП.

В съдебно заседание касаторът, редовно и своевременно призован,не изпраща представител. По делото е постъпила молба от процесуалния представител на ИАМО, в която се заявява, че не се възразява, да се даде ход на делото, поддържа жалбата и няма да сочи нови доказателства (л.10).

Ответникът – Д.А.Д., редовно призована, се представлява от процесуален представител, който оспорва касационната жалба.

Представителят на Окръжна прокуратура – Бургас дава становище за неоснователност на касационната жалба.

Административен съд - Бургас, ХІХ-ти състав след като прецени допустимостта на жалбата и обсъди направените в нея оплаквания, становището на прокурора в съдебно заседание, събраните по делото доказателства и извърши проверка на обжалваното решение съобразно разпоредбите на чл. 218 и чл. 220 от АПК, намира за установено следното:

Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК.

Разгледана по същество и в пределите на касационната проверка по чл.218 АПК, настоящият съдебен състав намира жалбата за основателна по следните съображения:

С наказателното постановление отговорността на ответната страна е ангажирана за това, че  при извършена проверка по жалба на Д. Б. е установено, че Д.Д. е извършила в качеството си на лекар, проследил и записал детските сърдечни тонове (NST) на бременната Д.Д. Б., на 30.09.2016 г., в АГ кабинет на МЦ „Дева Мария" ЕООД, нарушение на изискванията на чл.81, ал. 2, т.1 от Закона за здравето, съгласно който текст: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ", в частта своевременност и достатъчност“. В НП е посочено, че д-р Д. не е интерпретирала правилно направения запис на детски сърдечни тонове. Не е предприела действия за извършване на фактическа консултация със специалист по АГ и допълнителни образни изследвания за изясняване състоянието на плацента и пъпна връв, като причина за намалената сърдечна честота. Не е информирала пациентката в достатъчна степен за нуждата от хоспитализация с възможност за извършване на спешно оперативно родоразрешение, предвид риска за плода, поради което с действията си е нарушила чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето.

За установяване на нарушение, органът е изискал становище от външен експерт специалист, с което в последствие се е съобразил. Според експертното становище оказаната на 30.09.2016г. медицинска помощ на бременната, не отговаря на изискванията за своевременност, достатъчност и качество, в частта „своевременност, достатъчност“, съгласно текста в чл. 81, ал. 2, т. 1 на Закона за здравето.

За констатираното нарушение е съставен АУАН в присъствието на пълномощника на Д.. В законноустановения тридневен срок по чл.44, ал. 1 от ЗАНН е постъпило писмено възражение с вх. № В 27-414-1/24.01.2017 г. срещу АУАН № А 27-414- 1/20.01.2017 г. Актът бил оспорен поради несъгласие с констатациите и изводите, отразени по горе в същия и предвид това - състава на нарушението. Въз основа на АУАН е издадено процесното НП.

За да постанови оспореното решение, първостепенният съд е приел, че АУАН и НП са издадени от компетентни лица, в предвидените от закона срокове. Намира, че вмененото във вина на жалбоподателя нарушение е индивидуализирано в степен, позволяваща му да разбере в какво е обвинен и срещу какво да се защитава. В АУАН и НП са описани какви са били конкретните действия, с които според АНО е нарушена разпоредбата на чл.81, ал.2, т.1 Закона за здравето. Районният съд счита, че обстоятелствената част на АУАН и НП отговаря на изискванията на чл.42 и чл.57  ЗАНН, за съдържанието на всички факти, срещу които следва да се защитава лицето, както и тяхната правна квалификация. В случая приема, че не са налице формални предпоставки за отмяна на обжалваното НП, тъй като при реализиране на административнонаказателната отговорност на жалбоподателката не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, водещи до порочност на административнонаказателното производство. По същество счита, че не следва да се ангажира отговорността на лицето, тъй като съгласно чл.90, ал.1 и ал.2 от Закона за здравето пациентът може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност като отказът се удостоверява в медицинската документация с подписи на лицето. Пациентът може да оттегли отказа си по всяко време, като в този случай медицинските специалисти не носят отговорност за евентуалното забавяне на лечебно-диагностичния процес. С отказът си от хоспитализация на 30.09.2016г., г-жа Б. се е поставила в положение да не може да й бъде оказана необходимата медицинска помощ в съответствие с принципите на чл.81, ал.2, т.1 Закона за здравето. Предвид горните обстоятелства районният съд счита, че не може да бъде ангажирана административнонаказателната отговорност на д-р Д. за нарушение на чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ, тъй като последната не е имала задължения за цялостното проследяване на бременността на родилката, извършила е добросъвестно вменените й задължения  и е спазвала инструкциите на наблюдаващия бремеността акушер-гинеколог. Проследяването на бремеността и избора на тактика, време и начин на родоразрешение е специализирана дейност и е в кръга на задълженията за дейности, извършвани от АГ специалисти, каквато д-р Д. не била към момента на измерването на ДСТ. Предвид изложеното, съдът отменя НП.

Така постановеното решение е валидно и допустимо, но неправилно.

         При правилно изяснена фактическа обстановка районният съд е направил неправилен извод относно ангажирането на административнонакзателната отговорност на д-р Д..

         Касационната инстанция напълно споделя изложените в оспореното съдебно решение правни изводи, че в образуваното административнонаказателно производство не са налице формални предпоставки за отмяна на обжалваното НП, тъй като при реализиране на административнонаказателната отговорност на ответната стана не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, водещи до порочност на производство. Споделят се и доводите на съдът, че нормата на чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето е бланкетна и установява общи принципи за поведение, но все пак съдържа онова изискване към лекарят добросъвестно, качествено и своевременно да изпълнява професионалните си задължения, с оглед на което следва да се приеме, че всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените по визирания ред медицински стандарти в съответната област и с визираните основни принципи на правото на медицинската помощ-своевременност, достатъчност и качество, означава противоречие с добрата медицинска практика. В този смисъл са и изложените в касационната жалба аргументи, че съобразно практиката на ВКС и по-конкретно в решение №388/10.11.2011х. по н.д. №1903/2011г. разпоредбите на чл.81 от Закона за здравето следва да се тълкуват като съдържащи правила за поведение, които следва да се спазват от медицинските специалисти.

В тази връзка обаче, настоящият съдебен състав не споделя мотивите, довели до отмяна на процесното НП, а именно, че след като пациентката г-жа Б. е отказала хоспитализация, за която са налице доказателства, то с отказа си същата сама се е поставила в положение да не може да й бъде указана необходимата помощ, поради което не следва да се ангажира административнонаказателната отговорност на д-р Д..

Съгласно чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: т.1 своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. В настоящата хипотеза, лицето е санкционирано за това, че е нарушило това правило в частта „своевременност и достатъчност“. Видно от обстоятелствената част на НП, органът приема, че своевременността е периодът от момента на заявяването на нуждата от медицинска помощ и продължава през целия период на оказването й, и се оценява с измерителя „време". А достатъчността на медицинската помощ, според АНО се оценява посредством ефективността на основните медицински дейности провеждани при заболяване и консултации и оценка на тяхното въздействие върху състоянието на пациента.

За да се установи дали действително д-р Д. е нарушила тези изисквания на закона, комисията извършваща проверката е назначила независим външен експерт, който да даде становище на действията на лицето и дали те съставляват нарушение. Видно от становището на експерта, изцяло възприето от наказващият орган, записът направен на 30.09.2016г. от д-р Д. е далеч от добър, с честота на долната граница и продължителни децелерации, достигащи до 90 уд/мин, но в амбулаторният лист е описан като ОСЧ 115-120 уд/мин. с добра реактивност и вариабилност. Според експерта, д-р Д. е интерпретирала неправилно записа на сърдечните тонове на плода, поради което обсъждането по телефона със специалист е било недостатъчно. Сочи се, че установеното от нея намаление на честотата на сърдечните тонове е изисквало фактическо представяне на записа за интерпретация на лекар - специалист, преценка за хоспитализация с възможност на спешно оперативно родоразрешение (Цезарово сечение) с оглед риска за плода и майката. Според експертното мнение, медицинското лице не е информирало пациентката в достатъчна степен за нуждата от хоспитализация с възможност за извършване на спешно оперативно родоразрешение, предвид риска за плода, което пък е довело до отказ на същата от последваща хоспитализация.

Следва да се отбележи за безспорно, че с нормата на чл.90, ал.1 и ал.2 от Закона за здравето се дава възможност на пациентите да откажат по всяко време предложената им медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност. Безспорно е и това, че санкционираното лице, както пояснява и районния съд, е имала една допирна точка с бременната - извършила е едно-единствено проследяване на ДСТ, без да е била ангажирана с изграждането и проследяването на модела на поведение спрямо преносената бременност на пациентката. Тези обстоятелства обаче, не изключват задължението на лицето, да предприеме съответните действия, които в този момент, съобразно събрания по делото доказателствен материал, не са били достатъчни. В настоящият случай е без значение, че пациентката е дошла на преглед на следващия ден – 01.10.2016г. и че резултатите от извършения такъв са били в норма.  Оказването на медицинска помощ се преценява не с оглед на крайния резултат, а по всяко време от началото до края на оказването й. За това и органът е посочил като нарушен и принципът на своевременност на оказаната медицинска помощ. Спазването на тези принципи следва да се осъществява спрямо всеки един пациент, по всяко едно време от предоставяната медицинска помощ, а не за тях да се следи едва след нейното преустановяване. Несъобразяването с тези принципи, които същевременно са и правила за поведение, несъмнено води до осъществяване на административно нарушение, с което се нарушава правото на достъпна медицинска помощ.

Предвид това, касационната инстанция приема, че като е потвърдил оспореното пред него наказателното постановление, районният съд е постановил решение при неправилно приложение на закона, което следва да бъде отменено.

Воден от горното и на основание чл.221, ал.1 и ал.2, предл. второ от АПК, във връзка с чл.63, ал.1, изр. ІІ-ро ЗАНН Административен съд – Бургас, ХІХ - ти състав,

 

Р  Е  Ш  И :

 

ОТМЕНЯ решение № 2107/29.12.2017г. постановено по а.н.д. №3371/2017г. по описа на Районен съд – Бургас и вместо него ПОСТАНОВЯВА

ПОТВЪРЖДАВА наказателно постановление № НП 27-414-1/12.06.2017г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“, с което за нарушение на чл.81, ал.1, т.1 от Закона за здравето, на основание чл.229, ал.1 във вр. с чл.235 от Закона за здравето на д-р Д.А.Д. е наложено административно наказание „глоба“ в размер на 300 лв.

 

Решението е окончателно.

 

                                                                ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

                                                                       ЧЛЕНОВЕ: 1.

                                     

                                                                   2.