Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

848

 

гр. Бургас, 05. 05. 2016г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд Бургас, ХIІ състав, в открито съдебно заседание на двадесети април през две хиляди и шестнадесета година, в състав:

Председател: Любомир Луканов

 

при секретар Й.Б., като разгледа докладваното от съдия Луканов административно дело № 394/2016 година, за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел І от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), вр. с 76б, ал.2, вр. ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) „Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК 147138653, седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. „Изгрев“, бул. „Димитър Димов“ (Панорамен път), представлявано от С.С.И. срещу писмена покана с изх. № 29-02-75 от 28. 01. 2016г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, за възстановяване на неоснователно получени суми. Последните са получени по четири клинични пътеки (КП), както следва: по История на заболяването (ИЗ) № 5394, ИЗ № 5206, ИЗ № 5568, ИЗ № 5461 в размер на 461 лева за първите три от тях и 600 лева за последната. В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален административен акт е издаден извън законоустановения срок. Твърди се, че актът е незаконосъобразен, неправилен и необоснован, като издаден при съществено нарушение на материалния и процесуалния закон. Съдържат се констатации за извършени административни нарушения, без да се съдържат правни основания за неизпълнени критерии относно завършена клинична пътека, като елемент от фактическия състав на нарушението. От съда се иска да отмени писмената покана.

В открито съдебно заседание жалбоподателят, чрез своя процесуален представител юрисконсулт М.Г.М.-Ж. (пълномощно по лист 65 от делото) поддържа жалбата по изложените в нея съображения. Пледира за уважаването й. Не претендира разноски.

Ответникът по жалба, директорът на РЗОК-Бургас, редовно призован, се представлява от юрисконсулт С.С. К. (пълномощно по лист 66 от делото), която изразява становище за неоснователност и недоказаност на жалбата. В хода по същество пледира за отхвърляне на жалбата.

Бургаският административен съд, дванадесети състав, след като се запозна с приложените по делото доказателства и извърши цялостна проверка относно законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал. 1, във вр. с чл. 146 от АПК, намира за установено от фактическа страна следното:

Със заповед № РД-09-1453/12. 11. 2014г. на директора на РЗОК-Бургас (лист 11 от делото), е наредено извършването на медицинска проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал” ЕООД на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и Писмо с изх. № 20-00-349/07. 11. 2014г., със срок до 12. 12. 2014г. и задача: медицински контрол относно спазването Национален рамков договор (НРД) за медицински дейности за 2014г. и ЗЗО на извършени дейности, приложени медицински изделия и лекарствена терапия през месец септември 2014г от лечебното заведение (ЛЗ) за БП, надвишило утвърдената стойност с решение № РД-НС-04-93/08.09.2014г. на Надзорния съвет на НЗОК. Заповедта е връчена на дружеството на 17.11.2014г.

За резултатите от извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1460/17. 11. 2014г. (лист 12 от делото) и констативен протокол № 1459/17. 11. 2014г. (лист 16-17 от делото), в който по т.1., т. 2 и т. 3 са отразени установени нарушения в неспазване на диагностично–лечебен алгоритъм, подточка 2.3 - болести на нервните коренчета и плексуси, като при тези заболявания на пациентите (хоспитализирано ЗЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 5394 по КП № 7 в НО от 16. 09. 2014г. до 21. 09. 2014г.; хоспитализирано ЗЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 5206 по КП № 7 в НО от 08. 09. 2014г. до 13. 09. 2014г., хоспитализирано ЗЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 5568 по КП № 7 в НО от 24. 09. 2014г. до 29. 09. 2014г.) следва да бъде приложено физикално лечение, което при болните не е назначено и не е проведено. Неоснователно платените суми за всеки един от посочените случаи представлява заплатени по 1 брой хоспитализация на пациент всяка на стойност 461.00 лева.

В т. 4 е отразено установено нарушение на условията за оказване на медицинска помощ при един пациент ЗЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 5461 по КП № 26 в ГСО от 19. 09. 2014г. до 22. 09. 2014г. – неспазени индикации за хоспитализация, липсват данни пациентът да е лекуван амбулаторно преди хоспитализацията, няма данни за малнутриция, няма клинични белези за дехидратация. Пациентът не попада в нито една от групите от 1.1 – 1.4 от ІІ. Индикации за хоспитализация и лечение по алгоритъма на клиничната пътека. Неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациент на стойност 600.00 лева. В заключение е посочено, че МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД неоснователно е получило сума за четирите нарушения в общ размер от 1 983.00 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови. Със съдържанието на констативния протокол е бил запознат управителя на проверяваното дружество – С.С.И. на 17.11.2014г. (лист 12-13 от делото).

Последвало е съставяне на акт за установяване на административно нарушение (АУАН) № 1459-А/25.11.2014г. (лист 18-19), в който описаните четири случая по констативния протокол, са вписани като административни нарушения. Съставеният АУАН е връчен на 25.11.2014г. чрез С.С.И. - управител на санкционираното дружество. Въз основа на акта е издадено наказателно постановление (НП) № 02/НП-246 от 15.05.2015г. (лист 14-15 от делото) от директора на РЗОК-Бургас, с което релевираните по АУАН случаи на административни нарушения са квалифицирани като четири нарушения на чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182, вр. с чл. 188, т. 6б от НРД за 2014г. и на основание чл. 105а, ал.3 от ЗЗО, на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД са наложени четири имуществени санкции, всяка от по 200 лв. Наказателното постановление е връчено на 30.06.2015г. чрез С.С.И. - управител на санкционираното дружество. Срещу НП няма данни да е постъпила жалба.

С нарочно определение от съдебно заседание от 20. 04. 2016г. (лист 86 от делото) съдът е приел за безспорно между страните и ненуждаещо се от доказване, че към момента на подаване на жалбата и към момента на издаване на процесната покана, НП № 02/НП-246 от 15.05.2015г. е влязло в сила, както и имуществената санкция, наложена на жалбоподателя е била заплатена от него. Приел е също, че МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД са получили заплащане по четирите пътеки, за които на дружеството е наложена санкция по цитираното НП.

Последвало е издаване на оспорената писмена покана с изх. № 29-02-75 от 28.01.2016г., на директора на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД възстановяване на неоснователно платените суми.

По делото са приети като доказателства медицински документи – истории на заболяване, направления за хоспитализация, епикризи, резултати от извършени изследвания и др., въз основа на които се установяват по несъмнен и безспорен начин изложените в писмената покана обстоятелства.

 

При тази фактическа обстановка, съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт. Съдът приема, че писмената покана е връчена на дружеството-жалбоподател на 01.02.2016г. – видно от известие за доставяне (лист 10 от делото). Процесната жалба е подадена на 12.02.2016г. (лист 3 от делото), т.е. в законовия срок за обжалване. Това обстоятелство обуславя наличието на правен интерес от оспорването. След извършена служебна проверка от съда, не са установени останалите предпоставки за недопустимост на жалбата по смисъла на чл. 159 от АПК, а именно - оспореният административен акт не е оттеглен, липсва влязло в законна сила съдебно решение по оспорването, не се констатира идентичност между страните, предмета и основанието по друго висящо дело пред същия или друг съд.

Жалбата отговаря и на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК, поради което съдът приема, че е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Процесната писмена покана е издадена от оправомощено лице - директора на РЗОК-Бургас в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в законоустановената форма. Административният орган е разпоредил възстановяване на неоснователно получени суми чрез издаване на оспорената писмена покана при условията и предпоставките по чл.76б, ал. 1 от ЗЗО, в редакция на тази норма към момента на издаването на поканата – ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016. По несъмнен начин се установява по делото, че НП с което са установени нарушенията е влязло в сила на 08.07.2015г., а процесната покана е издадена на 28.01.2016г. При така установените факти съдът приема, че оспореният акт е издаден от компетентен орган в кръга на неговите материални, териториални и времеви правомощия и не е нищожен, поради което поражда целеното с него правно действие. Т.е. оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл.76б, ал. 1 от ЗЗО. Действително не е бил спазен установения срок по чл. 57 от АПК, но съдът приема, че това нарушение не е съществено и не оказва въздействие върху законосъобразността на проведената административна процедура.

Оспореният индивидуален административен акт е и материално законосъобразен.

Страните не спорят по фактите. Установи се, че е осъществена единствената, съгласно приложимата норма на чл.76б, ал.1 от ЗЗО, предпоставка за удържане на неоснователно получените суми, а именно получаването им без правно основание в резултат на извършено административно нарушение. Следователно оспорената писмена покана е издадена при наличие на предвидените в приложимата разпоредба материалноправна предпоставка.

В хипотезата на чл.76б, ал. 1 от ЗЗО, действала към момента на издаването на процесната покана, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Според чл. 76б, ал.2 от ЗЗО управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Действията на административнонаказващия орган и събраните доказателства в производството по издаването на НП имат значение и за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Констатациите в наказателното постановление относно нарушението, вида и характера му и причинените вреди съвпадат с размера на неоснователно получените суми. Поради изложените съображения съдът приема, че не е нужно от фактическа страна в оспорвания акт отново да бъде установено отсъствието на основанието за получените суми като предпоставка за издаване на писмената покана. В този смисъл процесната покана отговаря на изискванията да породи последиците за които е издадена. След влизане в сила на НП следва да се приеме, че нарушенията действително са били извършени и спорът в тази връзка е окончателно решен. Настоящото съдебно производство е между същите страни и има за предмет покана, която има същите фактически основания, както и цитираното НП. От това следва, че приетото за установено във връзка с нея, не подлежи на ново оспорване, съответно доказване. По изложените съображения е неоснователно и възражението на представителя на жалбоподателя, че оспореният акт е незаконосъобразен, тъй като не са изложени мотиви, че нарушението води до връщането на сумите.

С оглед на така формираните правни изводи, съдът приема, че жалбата на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД срещу писмена покана с изх. № 29-02-75 от 28.01.2016г. на директора на РЗОК-Бургас, е неоснователна и я отхвърля.

 

По разноските:

С оглед изход на спора, на основание чл.143, ал.4 от АПК, на РЗОК-Бургас се дължат извършените разноски по осъществената юрисконсултска защита. В случая ответникът не претендира разноски и съдът не дължи произнасяне.

Мотивиран от горното и на основание чл.172, ал.2 АПК , Административен съд Бургас, дванадесети състав

Р   Е   Ш   И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Лайф Хоспитал” ЕООД, ЕИК 147138653, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. „Изгрев“, бул. „Димитър Димов“ (Панорамен път), срещу писмена покана с изх. № 29-02-75 от 28.01.2016г. на директора на Районната здравноосигурителна каса Бургас, за възстановяване на неоснователно получени суми, като неоснователна.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България, в четиринадесетдневен срок от връчването му на страните.

 

СЪДИЯ: