Р Е Ш Е Н И Е  676

 

град Бургас, 08.04.2016 година

 

В    И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, четвърти състав, на тридесети март през две хиляди и шестнадесета година, в публично заседание, в състав:

 

СЪДИЯ: Галина Радикова

 

при секретаря С.А., като разгледа докладваното от съдия Радикова административно дело № 393 по описа за 2016 година и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК.

Образувано е по жалба, подадена от МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД гр. Бургас, ЕИК147138653, представлявано от С.С.И. против писмена покана изх.№ 29-02-76/28.01.2016г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК гр. Бургас.

Жалбоподателят иска отмяна на оспорения акт, като твърди, че същия е постановен при неспазване на административно- производствените правила (неспазен срок по чл. 57 АПК) и в нарушение на материалния закон, последното предпоставено от недоказана причинно следствена връзка между извършеното нарушение и получените суми.

В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител юрискосулт М., поддържа жалбата. Счита, че не е осъществен състава на чл. 76б, ал.2 от ЗЗО, тъй като дружеството не е подавало възражения. Отделно акцентира върху настъпила законодателна промана, която според него следва да бъде преценявана съобразно разпоредбата на чл. 142, ал.1 АПК. Оспорва искането на ответника за присъждане на разноски, тъй като страната не се представлява в процеса от адвокат, а от юрисконсулт.

Ответникът, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Х., намира оспорването за неоснователно. Подробно аргументира тезата си в писмени бележки. Претендира присъждане на разноски.

Съдът, като прецени представените по делото доказателства, приема от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е допустима. Подадена е от лице, с доказан правен интерес от оспорването и в предвидения от закона срок.

І.ФАКТИТЕ:

Със Заповед №РД- 09- 1319/14.10.2014г. директорът на РЗОК гр. Бургас, на осн. чл. 20, ал.1, т.2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО, е разпоредил извършване на тематична медицинска проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение- Лайф Хоспитал“ЕООД, по изпълнение на ИД № 020623/18.02.2014г. за оказване на БМП. Определил е задачата на проверката: медицински контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2014г. и ЗЗО на извършената дейност по клинични пътеки за месец август 2014г. от ЛЗ за БП, надвишило утвърдената стойност с Решение №РД-НС-04-83/6.08.2014г. на надзорния съвет на НЗОК и лицата, които да я извършат- д-р Иванова -лекар контрольор от отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас и д-р Кънева - лекар контрольор от отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас.

Заповедта е била връчена на проверяваното лице на 27.10.2014г., на която дата е била извършена и проверката.

За резултатите от нея е бил съставен констативен протокол № 1336/27.10.2014г.

Според този документ, са  констатирани осем нарушения, извършени през период от 29.07.2014г.- 14.08.2014г.:

1.На 05.08.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в ГЕО от 5.08.- 08.08.2014г., с ИЗ № 4452 по КП №30 „Заболявания на тънкото и дебело черво“, с насочваща, приемна и окончателна диагноза: Колитис ерозива, потвърдена от извършената Фиброколоноскопия. Констатира се липса на индикации за хоспитализация, съгласно т.ІІ.1 от алгоритъма на КП №30. Към ИЗ не е приложена медицинска документация, потвърждаваща усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на долния ГИТ. Диагностичните изследвания е следвало да бъдат извършени в извънболничната помощ.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

2.На 06.08.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в ГЕО от 6.08.- 09.08.2014г., с ИЗ № 4447 по КП №30 „Заболявания на тънкото и дебело черво“, с окончателна диагноза: Колитис ерозива,Обстипацио. Констатира се липса на индикации за хоспитализация, съгласно т.ІІ.1 от алгоритъма на КП №30. Към ИЗ не е приложена медицинска документация, потвърждаваща усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на долния ГИТ. Диагностичните изследвания е следвало да бъдат извършени в извънболничната помощ.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

3.На 14.08.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в ГЕО от 14.08.- 17.08.2014г., с ИЗ № 4711 по КП №30 „Заболявания на тънкото и дебело черво“, с окончателна диагноза: Колитис ерозива,Колон иритабиле. Констатира се липса на индикации за хоспитализация, съгласно т.ІІ.1 от алгоритъма на КП №30. Към ИЗ не е приложена медицинска документация, потвърждаваща усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на долния ГИТ. Диагностичните изследвания е следвало да бъдат извършени в извънболничната помощ.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

4.На 6.08.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в Н.О. от 6.08.- 11.08.2014г., с ИЗ № 4487 по КП №7 „Болести на черепно- мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми“, с окончателна диагноза: Увреждане на междупрешленните дискове в поясния отдел с радикулопатия с код по МКБ М 51.1. Констатира се осъществена спешна хоспитализация на пациента в нарушение на изискванията на т.ІІ.1.1 от алгоритъма на КП №7, според който подлежат на хоспитализация само пациенти със синдром на Guillain- Barre с код по МКБ G61.0. и постинфекциозен полиневрит с код по МКБ G 61.8.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

5.На 29.07.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в Н.О. от 27.07.- 03.08.2014г., с ИЗ № 4299 по КП №7 „Болести на черепно- мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми“, с окончателна диагноза: Увреждане на междупрешленните дискове в поясния отдел с радикулопатия с код по МКБ М 51.1. Констатира се осъществена спешна хоспитализация на пациента в нарушение на изискванията на т.ІІ.1.1 от алгоритъма на КП №7, според който подлежат на хоспитализация само пациенти със синдром на Guillain- Barre с код по МКБ G61.0. и постинфекциозен полиневрит с код по МКБ G 61.8.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

6.За периода 4- 9.08.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в Н.О. от 4.08.- 09.08.2014г., с ИЗ № 4424 по КП №7 „Болести на черепно- мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми“, с окончателна диагноза: Плекситис брахиалис синистра с код по МКБ G 54.0. Констатира се неспазено изискване на т.ІІ.2.3 от алгоритъма на КП №7, за провеждане на физикално лечение при това заболяване по време на болничния престой. Констатира се липса на назначено и проведено физикално лечение, при липса на отразени противопоказания за провеждане на физикална терапия.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

7.За периода 8- 11.08.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в ГЕО от 8.08.- 11.08.2014г., с ИЗ № 4527 по КП №33 „Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“, с окончателна диагноза по Н.Х.: Холицеститис хроника калкулоза с код по МКБ К 80.1. Констатира се неспазено изискване на т.ІІ.3 и ІІ.4. от алгоритъма на КП, за поставяне на окончателна диагноза след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания- за възпалителни заболявания на жлъчния мехур- позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване. От извършената абдоменална ехография при постъпването- черен дроб и жлъчен мехур в норма. Ехографската находка не потвърждава поставената окончателна диагноза.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

8.На 12.08.2014г.: нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ , при следните факти: „ЗОЛ с ЕГН  **********, хоспитализирано в ГЕО от 12.08.- 15.08.2014г., с ИЗ № 4659 по КП №26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт“, с окончателна диагноза: Гастритис акута. Констатира се липса на индикации за хоспитализация, съгласно т.ІІ.1.4. от алгоритъма на КП №26.

За това нарушение на осн. чл. 76б от ЗЗО е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г.

Деянията са квалифицирани като нарушения на договор с ИПМ както следва:

По т.1- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.177, ал.1, т.1, чл.182 и чл. 188,т.6а от НРД за медицинските дейности 2014

По т.2- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.177, ал.1, т.1, чл.182 и чл. 188,т.6а от НРД за медицинските дейности 2014

По т.3- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.177, ал.1, т.1, чл.182 и чл. 188,т.6а от НРД за медицинските дейности 2014

По т.4- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.177, ал.1, т.1, чл.182 и чл. 188,т.6а от НРД за медицинските дейности 2014

По т.5- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.177, ал.1, т.1, чл.182 и чл. 188,т.6а от НРД за медицинските дейности 2014

По т.6- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.182 и чл. 188,т.6б от НРД за медицинските дейности 2014

По т.7- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.182 и чл. 188,т.7 от НРД за медицинските дейности 2014

По т.8- чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.177, ал.1, т.1, чл.182 и чл. 188,т.6а от НРД за медицинските дейности 2014

С констативния протокол управителят на проверяваното ЮЛ, е бил поканен за съставяне на АУАН на 25.11.2014г. Протоколът е бил връчен срещу подпис на управителя на дружеството.

С протокол за неоснователно получени суми № 1336/27.10.2014г., за нарушенията, описани в констативен протокол № 1336/27.10.2014г., е констатирано неоснователно платени суми за хоспитализация на осем пациента общо в размер на 4 715лв.(по т.1- 604лв.; по т.2- 604лв.; по т.3- 604лв.; по т.4- 461лв.; по т.5- 461лв.; по т.6- 461лв.; по т.7- 920лв. и по т.8- 600лв.) и е указана  възможността за подаване на възражение в 3 дневен срок, считано от получаване на АУАН. Протоколът е бил връчен на управителя на дружеството на 13.11.2014г.

На 25.11.2014г. е бил съставен АУАН № 1335- А. Фактите, установени с него и квалификацията на нарушенията са идентични с тези по констативен протокол № 1336/27.10.2014г. АУАН е бил връчен на управителя на дружеството на 25.11.2014г.

Въз основа на АУАН № 1335- А /25.11.2014г. е било издадено наказателно постановление № 02/НП 244/15.05.2015г., с което за нарушенията, извършени през периода от 29.07.2014г.- 14.08.2014г., на осн. чл. 105а, ал.3 от ЗЗО, на „Многопрофилна болница за активно лечение- Лайф Хоспитал“ЕООД са наложени осем административни наказания „имуществена санкция“, всяко от които в размер на 200лв. Наказателното постановление е било връчено на управителя на дружеството на 30.06.2015г. Същото не е било обжалвано по съдебен ред и е влязло в законна сила (факт, по който страните не спорят).

На 28.01.2016г. е бил издаден оспореният административен акт. С него, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със Заповед №РД- 09- 1319/14.10.2014г.  на  директор на РЗОК гр. Бургас, факти и издадените актове е прието, че „Многопрофилна болница за активно лечение- Лайф Хоспитал“ЕООД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 4 715лв., получена без правно основание в резултат на извършени нарушения по ЗЗО. Отправена е покана за доброволно плащане на сумите в 14 дневен срок от получаване на поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда и срока за обжалване на акта.

Последният е бил връчен на жалбоподателя на 01.02.2016г.

ІІ. ПРАВОТО:

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган по см. на чл. 76б ал.2 ЗЗО и в предвидената от закона форма.

Съдът намира, че в хода на производството по издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.

Възражението, че писмената покана е издадена в нарушение на разпоредбата на чл. 57 АПК е неоснователно, по следните съображения:

1.      Оспореният акт е издаден при осъществен сложен фактически състав, при хипотезата на чл. 76б, ал.2 от ЗЗО, т.е. следва да е налице влязло в сила наказателно постановление. В случая производството е започнало с издаването на Заповед №РД- 09- 1319/14.10.2014г.  на директорът на РЗОК гр. Бургас, като в хода на проверката и въз основа на установените при извършването й факти, се дължи преценка извършено ли е нарушение, налице ли са предпоставките на закона за ангажиране на административно наказателната отговорност на лицето. Едва след приключване на административно наказателното производство, при посочената хипотеза, е възможно реализирането и на отговорността за възстановяване на неоснователно получени суми, в резултат на извършеното нарушение. Т.е. налице е специална законова регламентация на производството по издаване на писмената покана, което изключва приложението на общата норма на чл. 57 АПК.

2.      Отделно от това, разпоредбата на чл. 57 АПК по правило цели да гарантира правата на участниците в едно административно производство, тогава когато последното е започнало по тяхна инициатива. Тогава когато не е налице произнасяне от страна на административния орган в регламентираните с нормата срокове, се формира „мълчалив отказ“- особена форма на административен акт, който подлежи на самостоятелен контрол.

В случая, производството е започнало по инициатива на административния орган при изпълнение на законовото му задължение за упражняване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ. В това производство не може да бъде формиран „мълчалив отказ“. Органът е длъжен да издаде изричен акт при наличие на законовите предпоставки. И както вече бе посочено, налице е специална процесуална регламентация, която не обвързва издателя на акта със специален срок.

Неоснователни са и възраженията за неправилно приложение на материалния закон.

Писмената покана е издадена на основание чл. 76б, ал.2 от ЗЗО. Според тази разпоредба (в ред. към датата на издаване на акта), В случаите по ал. 1 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Т.е. покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, се издава винаги когато, те са получени в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, като факта на извършване на нарушението следва да бъде доказан с влязло в сила наказателно постановление.

Съдът отбелязва, че законът не изисква законосъобразността на наказателното постановление да е била проверена по съдебен ред. Кога едно наказателно постановление е влязло в сила определя нормата на чл. 64 ЗАНН. Според нея, влизат в сила наказателните постановления, които не подлежат на обжалване; не са били обжалвани в законния срок или са били обжалвани, но са били потвърдени или изменени от съда.

В случая е налице влизане в сила на наказателно постановление № 02/НП 244/15.05.2015г.при хипотезата на чл. 64, б.“б“ ЗАНН, тъй като не е спорно, че същото не е било обжалвано от санкционираното лице.

След влизане в сила на наказателното постановление, авторството и факта на извършване на нарушението не подлежат на преценка, включително от съда в рамките на друго съдебно производство.

Поради това, е неотносимо към спора възражението на жалбоподателя, че към датата на издаване на поканата санкционната норма на чл. чл. 105а, ал.3 е била отменена (ДВ бр.48 от 27.06.2015г.). Този факт би могъл да обоснове приложение на разпоредбата на чл.3 ал.2 от ЗАНН, но тази преценка може да бъде извършвана единствено до влизане в сила на наказателното постановление.

Неоснователно е оплакването, за неприложимост на разпоредбата на чл. 76б, ал.2 ЗЗО, тъй като дружеството не е подало възражение по реда на чл. 74, ал. 4. Редакцията на нормата на чл. 76б, ал.2 ЗЗО, действаща към датата на издаване на оспорения,  не предвижда като материално правна предпоставка наличие на подадено възражение.

При това положение, съдът намира, че в случая без съмнение е налице нарушение по ЗЗО и НРД, което е доказани с влязлото в сила наказателно постановление. 

С издадената покана административният орган търси възстановяване на сумите, получени без правно основание, предвид доказаното нарушение, предмет на наказателното постановление.

В процесната покана са описани всички факти и обстоятелства от значение за издаването й. Видно от представените по делото справки, фактури и спецификации, сумата посочена в писмената покана е правилно определена. Медицинските дейности, извършени в отклонение от разпоредбите на НРД 2014 не следва да се заплащат, а полученото по тях плащане е без правно основание.

Неоснователно е възражението за липса на фактически елемент от състава на нормата на чл. 76б, ал.2 от ЗЗО, а именно недоказана причинно- следствена връзка между извършеното административно нарушение и получените суми.

С влязлото в сила наказателно постановление, е доказано извършени нарушения по чл. 55, ал.2, т.2,т.3 от ЗЗО, чл.177, ал.1, т.1, чл.182 и чл. 188,т.6а, т.6б и т.7 от НРД за медицинските дейности 2014- неспазване индикациите за хоспитализация, неспазване на диагностично- лечебен алгоритъм, неспазване изисквания при поставяне на окончателна диагноза,  по конкретно посочени клинични пътеки.

Разпоредбата на чл.188 от НРД, регламентира основните компоненти, от които се състои всяка една клинична пътека и които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Такъв основен компонент по т.6 на текста е : индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение; на т.7- поставяне на окончателна диагноза.

Следователно без съмнение, в случая е доказано неизпълнение на алгоритъма на клиничната пътека, за която жалбоподателят е получил плащане.

Това плащане, по силата на чл. 227 от НРД 2014г., е неоснователно и подлежи на връщане.

Според представените по делото, фактури и спецификации, сумата посочена в писмената покана, е правилно определена. Клиничните пътеки, реализирани в отклонение от разпоредбите на НРД 2014 не следва да се заплащат, а полученото по тях плащане е без правно основание.

Тъй като с отклонението разпоредбите на НРД 2014 са осъществени състави на нарушение, за които има влязло в сила наказателно постановление, сумата получена без правно основание подлежи на възстановяване от изпълнителя на медицинска помощ на основание чл. 76 б, ал.2 от ЗЗО.

Предвид изложеното, съдът намира, че жалбата на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД гр. Бургас, представлявано от С.С.И. против против писмена покана изх.№ 29-02-76/28.01.2016г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК гр. Бургас, следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

По отношение на претендираните от ответната страна разноски- юрисконсултско възнаграждение, съдът счита, че на административния орган следва да се присъдят такива в размер на 701 лв., определен на основание чл. 8, ал. 1, т. 3 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Възражението на жалбоподателя, че разноски на ответника не се дължат, тъй като същия не е бил представляван от адвокат, е неоснователно. Според ТР № 3/13.05.2010 г. по тълк. дело № 5/2009 г. на ОСК на ВАС, което е задължително за съдилищата, в случаите, в които съдът отхвърли оспорването или оспорващият оттегли жалбата си, страната дължи заплащане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, когато административният орган е представляван от юрисконсулт в съдебно- административното производство.

Настоящият случай е такъв. Съдът намира, че подадената жалба като неоснователна следва да бъде отхвърлена, а ответникът в производството е представляван от юрисконсулт.

Поради това и на основание чл. 172  от АПК, Административен съд гр. Бургас, четвърти състав,

 

Р  Е  Ш  И  :

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата, подадена от МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД гр. Бургас, ЕИК147138653, представлявано от С.С.И. против писмена покана изх.№29-02-76/28.01.2016г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК гр. Бургас.

ОСЪЖДА МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ЕООД гр. Бургас, ЕИК147138653, представлявано от С.С.И. да заплати на РЗОК гр. Бургас сума в размер на 701лв.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.      

 

 

 

    СЪДИЯ :