Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер 897             от 09.05.2018 год.    град Бургас

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд - Бургас, втори състав, на седемнадесети април две хиляди и осемнадесета година в публично заседание в следния състав:

 

   Председател: Станимир Христов

 

при секретаря Б. Ч. като разгледа докладваното от съдия Христов административно дело номер 370 по описа за 2018 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Бургасмед“ ЕООД с ЕИК ***, представлявано от управителя д-р С.А.с адрес на лечебното заведение гр. Бургас, ж.к. „Меден рудник“, зона А, със седалище и адрес на управление на дружеството гр. Пещера, ул. „Освобождение“ № 3 и адрес за призоваване и получаване на съобщения гр. Бургас,ул. „Оборище“ № 90, чрез пълномощник – адв. Е.М. *** против Заповед за налагане на санкции № РД-25-91/16.01.2018 год., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която съгласно чл. 403, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 год. (НРД за МД за 2017 год.) на жалбоподателя са наложени общо 4 броя санкции – финансови неустойки в размер от по 200 лева всяка или общ размер на санкцията „финансова неустойка“ – 800 лева. В жалбата е заявено твърдение, че административния акт е незаконосъобразен, издаден при нарушение на материалния закон. В подкрепа на това твърдение са развити подробни доводи и аргументи. В съдебно заседание, жалбоподателя не се представлява, като по делото е постъпило писмено становище от процесуалния представител – адв. Е.М. ***, който заявява, че поддържа жалба по изложените доводи и аргументи, не ангажира допълнителни доказателства.

Ответната страна – Директора на РЗОК гр. Бургас, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт Станислава Костадинова, оспорва жалбата като неоснователна, ангажира допълнителни писмени доказателства, представя подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази закона, Бургаският административен съд намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена чрез административния орган в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по следните съображения:

На 11.05.2017 год. в гр. Бургас, между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Бургас, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) – Бургасмед“ ЕООД, представлявана от д-р М.И.Д., като изпълнител е сключен Договор № 021372 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Със Заповед № РД-25-1664/30.10.2017 год., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, Директорът на РЗОК Бургас е разпоредил извършване проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД по изпълнение на ИД № 021372/11.05.2017 год. за оказване на БП по КП и ИД № 021710/11.05.2017 год. за оказване на БП по АПр със срок на проверката до 30.11.2017 год. и вид на проверката – тематична. В заповедта са определени и съответните задачи: 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 год. и ЗЗО по отношение на дейности месец октомври 2017 год. по Приложение № 1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 год.; 2. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 год. и ЗЗО по отношение на дейности месец октомври 2017 год. по Приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 год.; 3. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 год. и ЗЗО по отношение на вложените Медицински изделия, заплащани извън цената на договорените КП за дейности месец октомври 2017 год.; 4. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 год. и ЗЗО в ИЗ на ЗОЛ с повече хоспитализации в Л.З. по Доклад на началник сектор „ДКБМП“ с вх. № 02/91-70/18.10.2017 год.; 5. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 год. и ЗЗО при повторна хоспитализация на ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни по справка на РЗОК Бургас. Със заповедта са определени и двама служители – д-р Каталина Александрова Иванова – контрольор от отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас и д-р Атанас Н. Димитров – контрольор в отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас, които да извършат проверката, като е указано, за резултатите от същата да бъде съставен и връчен констативен протокол в два екземпляра – един за обекта на проверката и един за РЗОК. При констатирани нарушения, в заповедта е указано да се спазят разпоредбите на чл. 74, чл. 76а и чл. 76б и административнонаказателните разпоредби на ЗЗО, ЗАНН. Видно от положените подписи на екземпляра от заповедта, приложен по делото, същата е била редовно връчена на 02.11.2017 год.

Във връзка с така постановената заповед, на 02 и 03.11.2017 год. определените контрольори в отдел „ДКИОД“ при РЗОК Бургас са извършили указаната проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като резултатите от същата са обективирани в Протокол № 1580/14.11.2017 год. Видно от цитирания протокол, при извършената проверка, по задачи 1, 3, 4 и 5 не са констатирани нарушения. По отношение на извършената проверка по задача 2, проверяващите са установили следното:

Относно спазване на изискванията на НРД за МД за 2017г. по отношение на дейности за месец октомври 2017г. по Приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал.1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г., в хода на проверката са били проверени: 10 бр. История на заболяване (ИЗ) по КП № 20; 15бр. ИЗ по КП № 25; 15бр. ИЗ по КП № 29; 15бр. ИЗ по КП № 41.2; 15бр. ИЗ по КП № 48; 10бр. ИЗ по КП № 49; 30бр. ИЗ по КП № 50; 20бр. ИЗ по КП № 56; 30бр. ИЗ по КП № 68; 8бр. ИЗ по КП № 71; 30бр. ИЗ по КП № 74; 10бр. ИЗ по КП № 75, 20бр. ИЗ по КП № 137; 25бр. ИЗ по КП № 163; 8бр. ИЗ по КП № 185; 12бр. ИЗ по КП № 197; 30бр. ИЗ по КП № 208; 15бр. ИЗ по КП № 213; 12бр. ИЗ по КП № 215; 15бр. ИЗ по КП № 217.1, 15бр. ИЗ по КП № 219; 20бр. ИЗ по КП № 222; 6 бр. Апр. № 22 и 30бр. Кпр. № 4. При така проверената документация, проверяващите са констатирали следните нарушения по задача 2, а именно:

2.1. Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ определени в НРД за МД за 2017г. в ИЗ № 17495 на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано в КО от 21-24.10.2017г. по КП № 26 - „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ с окончателна диагноза: ИБС, НАП III В1, Едноклонова коронарна болест, 75% стеноза на LCX разрешена с РС I имплантация на медикамент излъчващ стент. От прегледа на медицинската документация е констатирано неспазване на изискването на т.ІІ.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 26 за извършване на оценка на риска от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания до 24-я час от хоспитализацията. По ИЗ болният е постъпил на 21.10.2017г. в 16.45 часа с Пароксизмална надкамерна тахикардия. Медикаментозно е възстановен синусов ритъм в 18.20 часа. Необходимите лабораторни изследвания са проведени на 21.10.2017г. На 22.10.2017г. не е направена оценка на риска по GRACE скалата. Болният е оценен преди извършване на СКАГ на 23.10.2017г. след 40-я час от хоспитализацията.

2.2. Констатирана е липса на осъществено комплексно лечение на основното и придружаващото заболяване на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано в К.О. с ИЗ № 17300 от 17.10-20.10.2017г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена ХСН без механична вентилация“ с окончателна диагноза Остра левокамерна СН, ИБС, САП ІІІ ф.к., Триклонова коронарна болест, Хронична левостранна СН ІІ ст. по NYHA, Диастолна дисфунция II ст., Умерено тежка митрална инсуфиинция, ХБ III ст. и придружаващи: МСБ, ХБН 1ст. От биохимичното изследване на кръв при постъпването със завишени стойности на серумните урея и креатинин-Урея 11.23 при норма от 2.5 до 8.3 mmol/l, Креатинин 203 при норма от 53 до 115 mmol/l. От биохимичното изследване на кръв на 19.10.2017г. персистират завишените стойности - Урея - 14.25, Креатинин - 306. По време на хоспитализацията не е била извършена консултация с нефролог за уточняване консервативно лечение на ХБН. Болната е била изписана на 20.10.2017г. за диагностично-лечебно уточняване от нефролог. Предвид така констатираното и на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017г., проверяващите са изразили становище, че ИЗ № 17300 не следва да бъде заплатено на лечебното заведение (Л.З.) или ако бъде заплатено, неоснователно получената сума (НПС) в размер на 420.00 лева за КП № 29 следва да бъде възстановена съгласно чл. 76а, ал.2 от ЗЗО.

2.3. Констатирана е липса на осъществено комплексно лечение на основното и придружаващото заболяване на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано в Н.О. с ИЗ № 16683 от 28.09-01.10.2017г. по КП № 50 „Диагностика и лечение на ИМИ без тромболиза“ с окончателна диагноза Исхемичен инсулт в лява средна мозъчна артерия и придружаващи заболявания : Анемия, Тревожно разстройство. От изследване на кръв при постъпването с данни за анемия: Хемоглобин-92 g/1 при норма (120-160), Еритроцити-3.05 Т/L при норма (3.7-5.3). По време на хоспитализацията не са били извършени допълнителни изследвания за уточняване вида на анемията, не е проведено лечение и/или консултация с хематолог по повод на това придружаващо заболяване. С оглед така констатираното, както и на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017г., проверяващите са вписали в протокола становище, съгласно което ИЗ № 16683 не следва да бъде заплатено на Л.З. или ако бъде заплатено НПС в размер на 620.00 лева за КП № 50 следва да бъде възстановена съгласно чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.

2.4. Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ определени в НРД за МД за 2017г. в ИЗ № 17184 на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано в ПО от 13-18.10.2017г. по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ окончателна диагноза Пневмония декстра. От анализа на медицинската документация, проверяващите са констатирали липса на проведена спирометрия (с код 89.37) преди дехоспитализацията, което представлява нарушение на изискване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП №48. Във връзка с тази констатация, както и на основание чл. 346, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2017г., проверяващите са формирали становище, че ИЗ № 17184 не следва да бъде заплатено на Л.З. или ако бъде заплатено НПС в размер на 545.00 лева за КП № 48 следва да бъде възстановена съгласно чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. Вписано е също, че изпълнителят подлежи на санкция.

2.5. Проверяващите също са констатирали и нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ определени в НРД за МД за 2017г. в ИЗ № 16948 на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано в ПО от 06-11.10.2017г. по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ окончателна диагноза Пневмония неуточнена. От анализа на медицинската документация е констатирана липса на проведена спирометрия (с код 89.37) преди дехоспитализацията, което според проверяващите представлява нарушение на изискване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 48. С оглед на това и на основание чл. 346, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2017г., проверяващите са формирали извод, че ИЗ № 16948 не следва да бъде заплатено на Л.З. или ако бъде заплатено НПС в размер на 545.00 лева за КП № 48 следва да бъде възстановена съгласно чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. Вписано е също, че изпълнителят подлежи на санкция.

2.6. Констатирано е и още едно нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2017г. в ИЗ № 16880 на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано в ПО от 04-09.10.2017г. по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ окончателна диагноза Пневмония билателарис. От прегледа на медицинската документация, проверяващите са констатирали отново липса на проведена спирометрия (с код 89.37) преди дехоспитализацията, което представлява нарушение на изискване на диагностично- лечебния алгоритъм на КП № 48. Във връзка с така констатираното и на основание чл. 346, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г., проверяващите са излезли със становище, че ИЗ № 16880 не следва да бъде заплатено на Л.З. или ако бъде заплатено НПС в размер на 545.00 лева за КП № 48 следва да бъде възстановена съгласно чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. Вписано е и, че изпълнителят подлежи на санкция.

В Протокол № 1580/14.11.2017 год., проверяващите са вписали, че констатациите, обективирани в т. 2.1, 2.4, 2.5 и 2.6 съставляват нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 280, чл. 288, т. 6, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2017г. Във връзка с констатираните нарушения, в протокола са дадени и предписания – по т. 2.1 – да се спазва диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 26, по т. 2.2 и 2.3 – да се осъществява комплексно лечение на пациента и по т. 2.4, 2.5 и 2.6 да се спазва ДЛА на КП № 48. Така съставения протокол е подписан от извършилите проверката контрольори от отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас, като екземпляр от протокола е връчен срещу подпис и на представляващия лечебното заведение – д-р Заприн Пепелов.

По повод връчения Протокол № 1580/14.11.2017 год., управителя на „МБАЛ-Бургасмед“ ЕООД е депозирал до Директора на РЗОК Бургас становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО с вх. № 29-02-912/21.11.2017 год. по описа на РЗОК Бургас. В становището са оспорени констатациите на проверяващите контрольори от РЗОК Бургас, обективирани в т. 2.1 до 2.6 по номерацията на протокола, като неверни и неправилни, поради което и в съответствие с нормата на чл. 75 от ЗЗО е формулирано искане за отнасяне на повдигнатия спор за разрешаване пред съответната арбитражна комисия. Във връзка с така депозираното становище, в 7-дневния срок по чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е изпратил становището на арбитражната комисия за решаване на спора. На проведено на 08.12.2017 год. заседание на арбитражната комисия е било разгледано становището на „МБАЛ-Бургасмед“ ЕООД, ведно с пълната документация по случая, като резултатите от заседанието са обективирани в Решение № 15/08.12.2017 год. Видно от така постановеното решение, с 6 гласа „за“, Арбитражната комисия е потвърдила констатациите по т.2.1, 2.4, 2.5 и 2.6 от Протокол № 1580/14.11.2017 год. за извършената проверка. С писмо изх. № 29-02-912/18.12.2017 год. Директора на РЗОК Бургас е изпратил до управителя на лечебното заведение екземпляр от Решение № 15/ 08.12.2017 год. на Арбитражната комисия.

Междувременно, във връзка извършената проверка и констатациите, обективирани в Протокол № 1580/14.11.2017 год., проверяващите контрольори в отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас са изготвили и Протокол за неоснователно получени суми № 1633/30.11.2017 год., с който, изпълнителя „МБАЛ-Бургасмед“ ЕООД е задължен да възстанови неоснователно получените суми, както следва: по т. 2.4 от Протокол № 1580/14.11.2017 год. за ИЗ 17184 по КП № 48 в размер на 545,00 лева; по т. 2.5 от Протокол № 1580/14.11.2017 год. за ИЗ 16948 по КП № 48 в размер на 545,00 лева и по т. 2.6 от Протокол № 1580/14.11.2017 год. за ИЗ 16880 по КП № 48 в размер на 545,00 лева.

Във връзка с резултатите от извършената проверка, обективирани в Протокол № 1580/14.11.2017 год. и на основание Решение № 15/08.12.2017 год. на Арбитражната комисия, Директора на РЗОК Бургас е постановил оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкции № РД-25-91/16.01.2018 год., с която е наложил санкция – финансова неустойка на „МБАЛ-Бургасмед“ ЕООД по изпълнение на Индивидуален договор № 021372/11.05.2017 год. за оказване на БП по КП, между РЗОК Бургас и лечебното заведение, както следва:

- по т.2.1 от Протокол № 1580/ 14.11.2017 год., съгласно чл. 403, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2017 год. в размер на 200,00 лева;

- по т.2.4 от Протокол № 1580/ 14.11.2017 год., съгласно чл. 403, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2017 год. в размер на 200,00 лева;

- по т.2.5 от Протокол № 1580/ 14.11.2017 год., съгласно чл. 403, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2017 год. в размер на 200,00 лева;

- по т.2.6 от Протокол № 1580/ 14.11.2017 год., съгласно чл. 403, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2017 год. в размер на 200,00 лева;

или общо в размер на санкциите „финансова неустойка“ – 800,00 лева.

В мотивите на заповедта е прието, че и по четирите констатации – по т. 2.1, 2.4, 2.5 и 2.6 са нарушени чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 280, чл. 288, т. 6, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2017 год., като нарушението е за първи път.

В сезиращата съда жалба е заявено, че така постановената заповед е незаконосъобразна, поради което е формулирано искане за нейната отмяна. В подкрепа на това твърдение е заявено, че в случая дадената правна квалификация по чл. 288, т. 6, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2017 год. е непълна и неточна, тъй като в тази норма се съдържат индикациите за хоспитализация, за поставяне на окончателна диагноза и дехоспитализация. По мнение на жалбоподателя, в случая е следвало да се посочи и конкретизира кой от компонентите на чл. 288, т. 6, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2017 год. се приема за нарушен. На следващо място е оспорена констатацията, обективирана в т. 2.1 от заповедта и Протокол № 1580/ 14.11.2017 год., като се твърди, че административния орган не е конкретизирал в какво точно се състои отклонението от алгоритъма на КП № 26 от една страна, а от друга е заявено, че ненаправената оценка на риска по GRACE скалата не представлява отклонение от алгоритъма на клиничната пътека. В жалбата са оспорени и констатациите по т. 2.4, 2.5 и 2.6 от заповедта и Протокол № 1580/14.11.2017 год., в които, като фактическо твърдение е посочено, че не е проведена процедурата „спирометрия с код 89.37“ по КП № 48 преди хоспитализиране на лицето, което е прието за нарушение на алгоритъма на КП. В подкрепа на това оспорване е заявено, че процедурата „спирометрия с код 89.37“ не е включена в алгоритъма на КП № 48, поради което не е задължителна.

При служебно извършената проверка за законосъобразност на оспорвания административен акт, настоящият съдебен състав констатира, че същият е произнесен от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила за неговото издаване и при правилно приложение на материалния закон.

Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.

Оспорената заповед е издадена от административен орган с териториална компетентност. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „УМБАЛ-Бургасмед“ ЕООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 021372/11.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по КП. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори, надлежно определени със Заповед № РД-25-1664/30.10.2017 год. Спазено е и изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за съставяне на протокол, в който са описани установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно връчен на обекта на проверката.

След анализ на събраните в хода на настоящото производство писмени доказателства, съда намира заявените в жалбата възражения и подкрепящите ги твърдения за неоснователни по следните съображения:

В нормата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО е указано, че в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор. В текста на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. В ал. 2 на чл. 76 е указано, че санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Анализът на цитираните правни норми обосновава извод, че директора на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност – при наличието на потвърждаване от страна на арбитражната комисия на констатациите на длъжностното лице, управителя на НЗОК, респ. директора на РЗОК е длъжен да издаде заповед за налагане на санкциите, предвидени в договора. В случая, така указания процесуален ред е спазен, като следва да се отбележи, че и от страна на лечебното заведение не се твърди допуснати процесуални нарушения, ограничили правата му в производството.

В жалбата е заявено, че определената от административния орган правна квалификация по чл. 288, т. 6, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2017 год. е непълна и неточна. Настоящият съдебен състав не споделя така заявеното възражение. Съгласно нормата на чл. 288, т. 6, б. „б“ от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (отм., бр. 28 от 29.03.2018 г., в сила от 1.04.2018 г.), клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т. 6 индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Видно от цитирания текст, в противоречие с твърдението на жалбоподателя, диагностично-лечебния алгоритъм безспорно съставлява основен компонент, който е задължителен за изпълнение от лечебното заведение. Без опора в текста на заповедта е и твърдението, че административния орган не е конкретизирал кой точно от компонентите по чл. 288, т. 6, б. „б“ е нарушен. По отношение на нарушението по т.2.1 изрично е вписано, че от медицинската документация се констатира неспазване на изискване на т.ІІ.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 26 за извършване на оценка на риска от клинично протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания до 24-я час от хоспитализацията. По отношение на нарушенията по т. 2.4, 2.5 и 2.6 в заповедта изрично е записано, че от медицинската документация се констатира липса на проведена спирометрия (с код 89.37) преди дехоспитализацията, което представлява нарушение на изискване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 48. Във връзка с така вписаните обстоятелства, съда приема, че не е налице твърдяната липса на конкретика в правната квалификация на нарушението по чл. 288, т. 6, б. „б“, като безспорно се установява, че нарушението е по отношение на компонента диагностично-лечебен алгоритъм, което обстоятелство е вписано както за нарушението по т. 2.1, така и за нарушенията по т. 2.4, 2.5 и 2.6 от заповедта.

Съдът не споделя и възражението относно липса на нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 26, констатирано в т. 2.1 от заповедта и Протокол № 1580/14.11.2017 год., относно ЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 17495. Заявено е, че ненаправената оценка на риска по GRACE скалата не представлява отклонение от алгоритъма на КП, тъй като първоначалния прием е осъществен по друга КП - № 33 без данни за ОКС, поради което не е изчислен до 24 часа от хоспитализацията посочения рисков фактор. Едва по-късно, след отчетена промяна в състоянието на пациента и поява на индикации за окончателна диагноза е проведена оценка на риска. Така заявеното твърдение не кореспондира със събраните по делото доказателства. Действително, видно от приложеното към ИЗ № 17495 направление за хоспитализиране, изпращащия лекар е приел, че състоянието на пациента изисква прилагането на КП № 33. Приемащият лекар в „МБАЛ-Бургасмед“ обаче е определил КП № 25, а в графата на направлението за хоспитарлизиране „Преминал през лечебно заведение“ е вписана КП № 26. Анализът на тези данни показва, че на 21.10.2017 год. пациента е бил приет в лечебното заведение по КП № 25 (а не както е препоръчал изпращащия лекар по КП № 33), като след това, лечението е продължило по КП № 26. Видно от Приложение № 16 „Клинични пътеки“ към НРД за медицинските дейности за 2017 год., изискването до 24-ия час задължително да се прави оценка на риска според GRACE скала е въведено както в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 25, по която пациента е приет първоначално, така и в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 26, по която е проведено лечението. Анализът на приложената по делото медицинска документация показва, че такава оценка на риска е направена една на 23.10.2017 год., т.е. след 40-я час от хоспитализацията. В този смисъл, нарушението на диагностично-лечебния алгоритъм безспорно е установено, поради което правилно и обосновано е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, определен към минималния такъв, съгласно чл. 403, ал. 3 от НДР за медицинските дейности за 2017 год.

По отношение на нарушенията по т. 2.4, 2.5 и 2.6 в жалбата общо е заявено, че нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм не е налице, тъй като процедурата спирометрия с код – 89.37 не е включена в алгоритъма на КП № 48, като задължителна. В подкрепа на това твърдение, жалбоподателя се е позовал на Приложение № 16 „Клинични пътеки“ към НРД за медицинските дейности за 2017 год. за КП № 48, където според него е посочено, че въпросната процедура не е включена в необходимите диагностични и основни процедури, а е вписана в подрубрика „Други анатомични и физиологични измервания и мануални изследвания“. Настоящият съдебен състав не споделя така заявеното твърдение. На първо място, видно от Приложение № 16 „Клинични пътеки“ към НРД за медицинските дейности за 2017 год., в частта за КП № 48, при посочване на кодовете на основните процедури по МКБ-9 КМ, процедурата с код 89.37 - определяне на витален капацитет спирометрия е вписана в раздела Основни диагностични процедури - Други анатомични и физиологични измервания и мануални изследвания. Действително, като изискване е посочено, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, като процедурата с код 89.37 не е посочена. Независимо от това, в Раздел ІІ – Индикации за хоспитализация и лечение, т. 2 – Диагностично-лечебен алгоритъм, спирометрията е вписана като задължителна процедура – при приемането (когато състоянието на болния позволява) и преди дехоспитализацията. В цитираната т. 2 от Раздел ІІ изрично е указано, че диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека. От приложените по делото писмени доказателства, съставляващи част от ИЗ № 17184, ИЗ № 16948 и ИЗ № 16880 се установява, че липсват данни за извършено изследва спирометрия, както при хоспитализацията, така и преди дехоспитализацията и на тримата пациенти. С оглед на това, съда приема, че вписаните нарушения по т. 2.4, 2.5 и 2.6 от заповедта и протокола са безспорно осъществени, поради което правилно и обосновано е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, определен към минималния такъв, съгласно чл. 403, ал. 3 от НДР за медицинските дейности за 2017 год. за всяко едно от трите нарушения.

По изложените съображения, съда намира жалбата за неоснователна и като такава следва да се отхвърли, а оспорената заповед като правилна и законосъобразна следва да се остави в сила.

По делото е направено искане от страна на процесуалния представител на ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. На основание чл. 143, ал. 3 от АПК и изхода на спора пред настоящата инстанция, в полза на ответния административен орган следва да се присъди сумата от 100 лева за юрисконсултско възнаграждение, определена по реда на чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ, във връзка с чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, субсидиарно приложими на основание чл. 144 от АПК.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Бургас, втори състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – Бургасмед“ ЕООД с ЕИК ***, представлявано от управителя д-р С.А.с адрес на лечебното заведение гр. Бургас, ж.к. „Меден рудник“, зона А, със седалище и адрес на управление на дружеството гр. Пещера, ул. „Освобождение“ № 3 и адрес за призоваване и получаване на съобщения гр. Бургас,ул. „Оборище“ № 90, чрез пълномощник – адв. Е.М. *** против Заповед за налагане на санкции № РД-25-91/16.01.2018 год., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която съгласно чл. 403, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 год. на жалбоподателя са наложени общо 4 броя санкции – финансови неустойки в размер от по 200 лева всяка или общ размер на санкцията „финансова неустойка“ – 800 лева.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение – Бургасмед“ ЕООД с ЕИК ***, представлявано от управителя д-р С.А.да заплати на РЗОК Бургас сумата от 100,00 (сто) лева разноски по делото.

 

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

                                                                                   СЪДИЯ: