Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

гр.Бургас, № 796 / 20.04.2018г.

 

 

В     ИМЕТО     НА     НАРОДА

 

                АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в открито съдебно заседание на двадесети март, през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

 

                                                                                   СЪДИЯ:  ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА

 

при секретар М.Вълчева, като разгледа докладваното от съдията адм.д. № 297 по описа за 2018 година и за да се произнесе, съобрази:

 

Производството е по чл.145-178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76 ал. 3 във връзка с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, с адрес гр.Бургас, кв.Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, представлявана от управителя д-р Д.П.Б. е оспорил заповед № РД–25-94/17.01.2018г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

Жалбоподателят твърди, че административният орган неправилно е приел, че не е назначено и не е извършено серологично изследване за сифилис (RPR или Васерман) в болничното заведение при пролежаване в него на ЗОЛ по ИЗ 8236. Твърди, че изследвания по серология са задължителни и като такива лечебното заведение не пропуска да ги назначи, ако не са били извършени в доболничната медицинска помощ. Посочва, че процесното изследване е било извършено и е приложено към друго ИЗ 8345 по клинична пътека Раждане на същия пациент.

В жалбата се уточнява, че съгласно алгоритъма на КП1 не е поставено изискване към ИЗ да бъдат представени доказателства за извършени изследвания в доболничната помощ. Когато клиничната пътека поставя изискване да бъде прилаган документ от изследване и диагностика, то в самата клинична пътека са заложени изискванията, на които следва да отговарят съответните изследвания.

Иска обжалваният административен акт да бъде отменен. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез упълномощен представител, поддържа жалбата. Посочва, че процесното изследването за сифилис или васерман е извършено и приложено в ИЗ-то за раждане на пациентката. Пояснява, че лечебното заведение не може да си позволи да хоспитализира пациентка в гинекологично отделение, ако липсва такова изследване. Изследването е извършено преди датата на хоспитализация.

Ответникът, чрез представител по пълномощие – юрисконсулт К., оспорва жалбата. Представя административната преписка и иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

ФАКТИ:

Между НЗОК и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД е сключен договор № 020903/12.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.40).

Със заповед № РД-25-1531/05.10.2017г. (л.8), на основание чл.20 ал.1 т.2 и чл.72 ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил извършване на проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 30.10.2017г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи:

1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2017г. и ЗЗО по отношение на дейности месец септември 2017г. по Приложение №1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г.;

2. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2017г. и ЗЗО по отношение на дейности месец септември 2017г. по Приложение №2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г.;

3. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2017г. и ЗЗО по отношение на вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на договорените клинични пътеки;

4. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2017г. и ЗЗО във връзка с чл.14, ал.2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г. на дейността за месец септември на Отделение по нервни болести и неонатология.

В изпълнение на заповедта, на 05 и 06.10.2017г. определените контрольори са извършили проверката, резултатите от която са описали в протокол № 1372/09.10.2017г. (л.9). Според т.2.3. от протокола проверяващите са констатирали нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО, определени в НРД за медицински дейности 2017г., в ИЗ № 8236 на ЗОЛ с ЕГН: **********, хоспитализирано в АГ отделение от 09-12.09.2017г. по КП „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ с окончателна диагноза: медицински грижи за майката при признаци за фетална хипоксия.

Проверяващите са посочили още, че от медицинската документация се констатира неспазено изискване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП №1 за извършване на серологично изследване за сифилис (RPR или Васерман). Приели са, че по алгоритъм изследването не е задължително, ако е извършено в извънболничната помощ. От ИЗ и приложените към ИЗ изследвания по време на хоспитализацията и изследванията от извънболничната помощ е видна липсата на серологично изследване за сифилис както в извънболничната помощ, така и по време на хоспитализацията на пациентката по КП №1.

Проверяващите са посочили, че за неспазено изискване на диагностико-лечебния алгоритъм на основание чл.346, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2017г. ИЗ № 8236 не следва да бъде заплатено или ако бъде заплатено, неоснователно получената сума за КП №1 в размер на 390лв. следва да бъде възстановена съгласно чл.76 б, ал.1 от ЗЗО.

В докладна записка (л.16) до директора на РОЗК – Бургас, изготвена от началник отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на дейността“ при РОЗК – Бургас установеното нарушение е квалифицирано (л.17) по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.280, чл.288, т.6, б „б“ от НРД за медицинските дейности 2017г.

Въз основа на тези констатации проверяващите са съставили и протокол за неоснователно получени суми № 1490/30.10.2017г. (л.12), в който са посочили, че неоснователно получената сума в размер на 390лв. за ИЗ №8236 по КП №1 следва да бъде възстановена.

Срещу констатациите на контрольорите, отразени в протокол № 1372/09.10.2017г. от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е подадено възражение с вх.№ 29-02-829/16.10.2017г. (л.13).

С решение №13/16.11.2017г. (л.14) на арбитражна комисия по чл.75 от ЗЗО е потвърдена констатацията на проверяващите, отразена в т. 2.3. от протокол № 1372/09.10.2017г. Решението е съобщено на управителя на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД с писмо изх.№ 29-02-829/27.11.2017г. (л.15).

С оспорената заповед (л.6), издадена на основание чл.76 ал.2 от ЗЗО и чл.413, ал.1 от НРД за медицински дейности за 2017г. и решение № 13/16.11.2017г. на арбитражна комисия при РОЗК – Бургас, дружеството е санкционирано с финансова неустойка в размер на 200 лева – за установено нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.280, чл.288, т.6, б „б“ от НРД за медицинските дейности 2017г.

Заповедта е съобщена на 19.01.2018г. (л.7). Жалбата сезирала съда е подадена чрез административния орган на 29.01.2018г.

Правни изводи:

Жалбата е подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й. Тя е подадена в законоустановения срок, поради което е допустима за разглеждане.

Заповед за налагане на санкции № РД-25-94/17.01.2018г. на директора на РЗОК Бургас е издадена от компетентен орган, съобразно разпоредбата на чл. 76, ал.2 от ЗЗО. Спазена е писмената форма. Административният акт е мотивиран, съдържа както фактически, така и правни основания. Освен това заповедта препраща и към констатациите на съставения при проверката протокол №1372/09.10.2017г., изготвен от длъжностни лица - служители на РЗОК Бургас, надлежно назначени със заповед № РД-25-1531/05.10.2017г. на директора на РЗОК Бургас, съобразно нормата на чл.72, ал.2 от ЗЗО. 

В процесния случай, освен в заповедта, мотиви се съдържат и в административната преписка, не само в посочения протокол, които допълват изложеното от административния орган в обжалваната заповед, съгласно тълкувателно решение № 16/31.03.1975г.  на ОСГК на ВС, според което няма пречка мотивите за издаването на административният акт да се съдържат в документите, които са част от административната преписка.

При издаването на заповедта не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които да доведат до нейната отмяна.

Извършената проверка е разпоредена със заповед № РД-25-1531/05.10.2017г. на директора на РЗОК Бургас, в която са поставени конкретните задачи пред проверяващите и са определени служителите на РЗОК, които следва да извършат проверката. Констатацията от проверката са отразени в протокол № 1372/09.10.2017г.

Съставен е и протокол № 1490/30.10.2017г. за неоснователно получени суми относно констатацията, релевантна към процесния спор. Жалбоподателят е възразил против констатациите в протокол № 1372/09.10.2017г. По възражението е постановено решение № 13/16.11.2017г. на арбитражната комисия по чл. 75 от ЗЗО в гр. Бургас. Според мотивите на решението лечебното заведение не е спазило изискванията за диагностично-лечебния алгоритъм на КП №1 за извършване на серологично изследване за сифилис, с което е нарушил чл.280, чл.288, т.6б от НРД за медицински дейности за 2017г. По тази причина арбитражната комисия с решението потвърждава констатациите на проверяващия екип при РЗКО Бургас, отразени в т.2.3 от протокол № 1372/09.10.2017г.

След постановяване на арбитражното решение, на основание чл. 76, ал.2 от ЗЗО административният орган е издал обжалваната заповед, с което е наложил санкция – финансова неустойка на жалбоподателя по т.2.3 от протокол № 1372/09.10.2017г. в размер на 200лв.

С жалбата лечебното заведение е представило копие от медицинско направление, с което същата пациентка е изпратена за изследване за сифилис на 04.06.2017г., като според същия документ изследването е извършено на 05.06.2017г. с отрицателен резултат. Този документ се представя за първи път с жалбата, с която е сезиран настоящия съдебен състав.

Според КП№1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск” , т.ІІ „Индикации за хоспитализация и лечение”, т.3. за диагноза О36.3 „Медицински грижи за майката при признаци за фетална хипоксия“, е посочено, че диагностиката, лечението и наблюдението на бременна с такава диагноза изискват клинични, ехографски данни и/или кардиотокографски признаци за интраултеринна хипоксия на плода и гестационна възраст 26+ седмици.

Според диагностично-лечебния алгоритъм, освен посочените други процедури и здравни дейности, изрично е посочено, че се изисква извършването на серологично изследване за сифилис, което не е задължително само в случаите, в които е извършено в извънболничната помощ.

В процесния случай по делото е установено по несъмнен начин, че такова изследване не е било извършено на пациентката с ИЗ № 8236, хоспитализирана в АГ отделение в периода 09.-12.09.2017г. За съда няма съмнение, че в документите към това ИЗ не се е съдържал такъв документ, удостоверяващ извършено изследване в извънболнична помощ, доколкото двете страни не спорят, че всички документи по време на проверката, които се отнасят до престоя и лечението на този пациент, са били представени на проверяващите, което се удостоверява и от приемно-предавателен протокол, съставен на 06.10.2017г. и декларация от същата дата, според която Станимир Калчев, служител информационно обслужване в УМБАЛ „Дева Мария” декларира, че е предоставил цялата документация по история на заболяване с номера, изрично посочени, сред които и ИЗ №8236. Изискването на клиничната пътека в тези случаи е да има резултати от такова изследване, независимо дали то е извършено след приемане на болния или е извършено в извънболничната помощ, но представено при хоспитализацията. Т.е. при всички случаи в документите е следвало да се намира изследване, независимо дали е направено от болницата-жалбоподател, или пациентът при хоспитализирането си е представил такова. Представеното с жалбата копие от изследване за васерман за първи път е представено едва при обжалването на административния акт и липсата му сред документите, придружаващи ИЗ № 8236 по-скоро доказва правилността на изводите на административния орган. Освен това, доколкото се касае до заразно заболяване, съдът счита, че изследване направено три месеца преди хоспитализацията, не удовлетворява изискванията на клиничната пътека. Изискването не е формално, то отразява важен факт, което има значение за живота и здравето и на останалите пациенти, които са хоспитализирани. Поради това представянето на копие от такова изследване едва с жалбата не може да санира пропуска, констатиран от административния орган.

По изложените съображения, съдът счита, че жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Мотивиран от това и на основание чл.172 ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас

 

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ ЖАЛБАТА на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, с адрес гр.Бургас, кв.Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, представлявана от управителя д-р Д.П.Б. против заповед № РД–25-94/17.01.2018г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас.

Решението може да се обжалва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

 

 

СЪДИЯ: