Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

гр.Бургас, № 521 / 23.03.2017г.

 

 

В     ИМЕТО     НА     НАРОДА

 

                АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в съдебно заседание на двадесет и осми февруари, през две хиляди и седемнадесета година, в състав:

 

                                                                                   СЪДИЯ:  ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА

 

при секретар М.В., като разгледа докладваното от съдията адм.д. № 163 по описа за 2017 година и за да се произнесе, съобрази:

 

Производството е по чл.145-178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76 ал. 3 във връзка с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Специализирана болница за активно лечение по кардиохирургия – Сити клиник Бургас“ ООД („Аджибадем Сити клиник Специализирана болница за активно лечение по кардиохирургия –Бургас“ ООД – л.55), ЕИК ***, с адрес гр.Бургас, бул.„Стефан Стамболов“ № 73, представлявана от управителите д-р М.К. и И.Г. против заповед № РД–25-1525/29.12.2016г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).

Жалбоподателят твърди, че административният орган неправилно е приложил санкционната норма на чл.263 ал.1 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК - за налагане на финансова неустойка, защото този текст има отношение само към изпълнителите на извънболнична помощ, а жалбоподателят е болнично заведение. Отделно поддържа, че административният орган не е изследвал възможността за квалифициране на нарушенията като маловажен случай по смисъла на чл.258 ал.4 от същото решение, предвид обстоятелството, че от установеното нарушение не е настъпила вреда за пациента или НЗОК. Иска обжалваният административен акт да бъде отменен.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител.

Ответникът, чрез представител по пълномощие, оспорва жалбата. Представя административната преписка и писмени бележки и иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна.

Факти:

Между НЗОК и СБАЛ „Сити клиник“ Бургас са сключени договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки – индивидуален договор № 020970/19.02.2015 г. и допълнително споразумение № 42/14.05.2016г. (л.24-48).

Със заповед № РД-25-1424/29.11.2016г., на основание чл.20 ал.1 т.2 и чл.72 ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК е разпоредил извършване на проверка на СБАЛ „Сити клиник“ Бургас, със срок на проверката до 30.12.2016г., вид и обхват на проверката - тематична, със следните задача: Контрол по спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2015г. и решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК за периода 01 – 31.11.2016г. (л.14).

В изпълнение на заповедта, на 01.12.2016г. и 02.12.2016г. определеният лекар - контрольор е извършил проверката, резултатите от която описал в протокол № 1618/03.12.2016г. (л.17). Според протокола на 01.12.2016г. при медицинска проверка на жалбоподателя е констатирано нарушение при работа с болничната документация на пациент – здравноосигурено лице с ЕГН **********, хоспитализиран в лечебното заведение с история на заболяването (ИЗ) № 1547 за периода 31.10-07.11.2016г. по клинична пътека № 116 с основна диагноза ИСБ.САП ІІІ ф.кл. Триклонова коронарна болест. Състояние след долен СТЕМИ 2008г. Състояние след РСІ и стентиране на RCx и RCA-2009г. Състояние след ISR на RCx третирана с PCI и I DES-2012г. Артериална хипертония ІІІст. Дислипидемия. По време на болничния престой е издаден болничен лист № Е 2016 6857615, който не е отразен в епикризата на пациента;

Проверяващият лекар – контрольор е посочил, че нарушението е извършено на 07.11.2016г., на датата на изписване на пациента от СБАЛ „Сити клиник“ Бургас.

Нарушението са били квалифицирано по чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл.185 ал.3 т.15 от НРД за 2015г.

Срещу констатациите на контрольора не е подавано възражение от СБАЛ „Сити клиник“ Бургас. 

С оспорената заповед (л.12), издадена на основание чл.76 ал.2 от ЗЗО и чл. 270 от решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa (НЗОК), дружеството е санкционирано с финансова неустойка в размер на 200 лева – за установено нарушение на чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл.185 от НРД за 2015г., на основание чл.263, ал.1 от решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК.

Заповедта е съобщена на 04.01.2017г. (л.13). Жалбата сезирала съда е подадена на 17.01.2017г.

Правни изводи:

Жалбата е подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й. Тя е подадена в законоустановения срок, поради което е допустима за разглеждане.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма.

Заповедта е с право основание чл.76 ал.2 ЗЗО.

Съгласно чл.76 ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК.

Разпоредбата на §45 на ЗИДЗЗО предвижда, че до приемането на нови НРД по чл.53 ал.1 от ЗЗО, проверките, налагането на санкциите и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред, по който компетентен орган е именно директорът на РЗОК.

През 2016 година не е сключен нов НРД, поради което приложение намира разпоредбата на чл.54 ал.8 от ЗЗО, според която когато НРД не бъдат приети при условията и в сроковете, определени от този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Същевременно ал.9 на същия текст предвижда, че в случаите по ал.8, когато настъпили промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл.55 ал.2 от ЗЗО, те се определят с решение на НС на НЗОК по предложение на управителя й.

Във връзка с промяната на действащото законодателство и необходимостта от изменение на действащия НРД`2015, с оглед изискванията на чл.55 ал.2 от ЗЗО, в изпълнение на чл.54 ал.9 от ЗЗО е било прието решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. (обн. ДВ бр.25/31.03.2016г.). С него е уредена нова процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в глава ХІV "Условия и ред за контрол по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ". Съгласно §2 ал.2 от решението, НРД` 2015 за медицинските дейности се прилага само доколкото не е изменен с настоящото решение. В конкретния случай следва да се има предвид, че относно осъществявания контрол по изпълнение на сключения индивидуален договор с НЗОК, НРД` 2015 е изменен с решението, т.е. приложение намират разпоредбите на решението.

Съгласно разпоредбата на §2 ал.1 от решението, същото влиза в сила от 01.04.2016 година и тъй като констатираното нарушение е извършено след тази дата, приложение намират приетите правила за контрол.

От изложеното следва, че законосъобразно и обосновано именно директорът на РЗОК е издал заповед за налагане на санкция, а не наказателно постановление по реда на НРД` 2015 г.

Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл. 59 ал.2 от АПК.

В производството по издаването й не е допуснато съществено процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 221 ал.13 във връзка с ал.9 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и чл.72 ал.3 от ЗЗО.

Според чл.72 ал.3 от ЗЗО (в редакцията му към 29.12.2016 година), служителите на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.

Съгласно чл.221 ал.13 във връзка с ал.9 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. (в редакцията му към 29.12.2016г.), след изпращане на месечното известие по чл.217, ал.10 и анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал.8, в рамките на неусвоените стойности по ал.7 и определените обеми и стойности по ал.4. В случаите по ал.9, когато за конкретен изпълнител на БМП се установят незаплатени случаи, РЗОК извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя.

В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК като обхваща цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя, т.е. възложена е в съответствие с приложимото процесуално право.

За резултатите от проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл.74 ал.3 от ЗЗО, който е връчен на управителя на лечебното заведение на 05.12.2016г.

Дружеството не е възползвало срещу констатациите в протокола.

Въз основа, именно на тези констатации е издадена заповедта за финансови неустойки, обжалвана в настоящото производство.

Оспорената заповед е издадена в противоречие с материалния закон.

Като правни основания за налагане на финансовите неустойки в нея са посочени допуснати нарушения на нормите на чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл.185 от НРД` 2015. Размерът на финансовата неустойка е определен на основание чл.263 ал.1 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.

Съгласно чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота.

Нормата на чл.185 от НРД` 2015 урежда детайлно броя екземпляри от епикризата, които се издават при дехоспитализация и лицата, които ги получават. Урежда също реквизитите на епикризата както и начина, по който тя се връчва, включително и при получаване на резултата и от изследвания, изискващи по-продължителен период от време. Тази норма не предвижда изрично задължение за болничното заведение да отразява в епикризата на пациента издадения болничен лист.

В протокола от 01-02.12.2016г., отразяващ констатациите от извършената проверка като нарушена е посочена разпоредбата на чл.185 ал.1 т.15 от НРД` 2015, която предвижда като реквизит на епикризата – статус при изписването. Касае се за здравния статус на пациента към този момент, който няма общо с констатирания по време на проверката факт, че издадения болничен лист не е отразен в епикризата.

Действително, текстът на чл.185 ал.1 т.20 от НРД` 2015, посочва като реквизит на епикризата - „описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване“. Този текст, обаче - сам по себе си - не е достатъчен да обоснове задължението на лечебното заведение да опише в епикризата на пациента издадения болничен лист. Тълкувана в цялост и при съпоставка с предходно изброените реквизити на епикризата, фразата „описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване“ следва да се отнесе до „документи“ (създадени в хода на лечението), удостоверяващи естеството на медицинските манипулации, извършени на пациента, които са предназначени за „служебно ползване“, т.е. от лекуващия лекар или друг медик – в друго лечебно заведение, за прецизиране или промяна на лечението, при необходимост. Предназначението на болничния лист е извън тази сфера – той удостоверява временната неработоспособност на лицето пред неговия работодател/осигурител и е основание за ползване на отпуск по болест, т.е. урежда правоотношения в областта на общественото осигуряване и трудовия процес, а не свързани с извършеното лечение и необходимостта от преценка на адекватността на действията на лекарите в лечебното заведение. На жалбоподателя е наложена финансова неустойка за констатирано нарушение и административният орган дължи конкретно и точно описание на нарушението, съответно – посочване на правната му квалификация, от което да бъде направен несъмнен извод за единство на описаните факти и съответствието им с приложимото право.

На следващо място, съдът констатира, че разпоредбата на чл.263 ал.1 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., посочена като основание за налагане на санкциите, предвижда, че когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, определени в НРД за медицинските дейности за 2015г./Решението, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв.

Цитираната норма е неотносима към фактите по делото. Жалбоподателят не е изпълнител на извънболнична помощ, а е изпълнител на болнична помощ, съгласно сключения договор № 020970/19.02.2015г. между дружеството и НЗОК. В самата норма на чл.263 ал.1 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. липсва размера на финансовата неустойка, определен с обжалвана заповед - 200 лева. Органът е квалифицирал нарушението като такова по чл.55, ал.2, т.5 ЗЗО, а санкционната норма визира друго нарушение – това на чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО.

По изложените съображения обжалваната заповед следва да се отмени като незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон.

При този изход от спора разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са поискани с жалбата и се дължат от ответника в размер на 150 лв., от които 50 лв. платена д.т.(л.9) и 100 лв. юрисконсултско възнаграждение определено по реда на чл.78, ал.8 ГПК (изм.-ДВ, бр.8 от 2017г.) (нормата е процесуална и има незабавно действие, доколкото не е предвидено друго) във вр. с чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ. Според последната разпоредба от наредбата по административни дела възнаграждението за една инстанция е от 100 до 200 лв. Съгласно чл.78, ал.8 ГПК (изм. - ДВ, бр.8 от 2017г.) конкретния размер по всеки спор се определя от съда. В случая представителството осъществено от юрисконсулт се изчерпва с изготвяне на жалбата и кратки писмени бележки, в които са резюмирани възраженията изложени в жалбата. В съдебно заседание не е осъществявано представителство, казусът не се отличава с фактическа сложност. За това съдът счита, че присъждането на по-голямо юрисконсултско възнаграждение от минимално предвиденото в чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ не би било обосновано.

Мотивиран от това и на основание чл.172 ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ заповед № РД–25-1525/29.12.2016г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по кардиохирургия – Сити клиник Бургас“ ООД, ЕИК *** („Аджибадем Сити клиник Специализирана болница за активно лечение по кардиохирургия –Бургас“ ООД), направените по делото разноски в размер на 150 лева.

Решението може да се обжалва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

 

 

СЪДИЯ: