Р Е Ш Е Н И Е

 

 

№:785                                  28.04.2017г.                            гр.Бургас,

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

Административен съд – гр.Бургас                                                        VІІ-ми състав

На осемнадесети април                               две хиляди и седемнадесета година

В публично заседание в следния състав:

Председател:….Румен Йосифов

Секретар: С.Х.

Прокурор:

като разгледа докладваното от Румен Йосифов

административно дело № 15 по описа за 2017 година, за да се произнесе взе пред вид следното:

 

 

Производството е по реда на  по чл.145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).     

Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, (съкр. МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД), ЕИК-**, гр.Бургас, ж.к.Изгрев, бул.Д.Димов /панорамен път/, против заповед за налагане на санкции № РД-25-1494/16.12.2016г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО, чл.270 и чл.263, ал.3 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), е наложена санкция финансова неустойка в размер от 200 лева. В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален административен акт е незаконосъобразен, като съобразно приложимите норми от ЗЗО, решението на НС на НЗОК, както и по алгоритъма на клиничната пътека, липсва основание за налагане на санкция. Заявява се, че съответната клинична пътека е изпълнена изцяло и съгласно изискванията, включително в частта – индикации за хоспитализация, тъй като съгласно доказателствата по преписката с която са се запознали и контролните органи, са налице данни от изследванията на пациентката за съпътстващ възпалителен процес, а именно ускорено СУЕ, левкоцитоза, силно увеличен CRP. Има и данни за съществуваща жлъчна дискинезия. Относно констатациите на проверяващите органи, че не са налице данни за задебелена стена, поради което диагнозата не е доказана, заявява, че задебелена стена на жлъчния мехур не винаги може да се установи ехографски, особено при малка давност на оплакванията. От съда се иска да се отмени оспорената заповед.

Пред съда жалбоподателят, чрез своя процесуален представител адв.М.М.-Ж. поддържа жалбата по заявените в нея твърдения и оспорва, че процесните услуги са заплатени от РЗОК. Допълва като основания за отмяна на заповедта, че съставеният протокол от проверката не съдържа правни и фактически основания за нарушена клауза на договора на дружеството-жалбоподател с НЗОК. Не претендира присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, се представлява пред съда от юрисконсулт С. К., която оспорва жалбата. Представя административната преписка, както и допълнителни писмени доказателства. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В представената писмена защита акцентира, че съгласно конкретния документ – история на заболяването на пациентката и другите медицински документи, няма данни за нито един от белезите на конкретното заболяване, както и няма данни с нея да е проведено предхождащо амбулаторно лечение в извънболничната помощ без добър терапевтичен ефект.

 

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

На 19.02.2015г. в гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020623/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.43-60). На 19.05.2016г., между същите страни е подписано и допълнително споразумение № 21/19.05.2016г. (л.61-78) към този договор.

Със заповед № РД-25-909/10.08.2016г. (л.8), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.3 от ЗЗО, чл.221, ал.12 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на финансова проверка на МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД, със срок на проверката до 09.09.2016г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи:

1. Контрол относно спазване на изискванията на Националния рамков договор (НРД) за медицински дейности за 2015г., решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и ЗЗО при повторни хоспитализации на пациенти по договорени клинични пътеки.

2. Контрол относно спазване на изискванията на Националния рамков договор (НРД) за медицински дейности за 2015г., решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и ЗЗО на извършената от лечебното заведение дейност за период 01-31.07.2016г. по договорените клинични пътеки (КП).

Във връзка с така постановената заповед, на 10.08.2016г. определените лекари-контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 1096/10.08.2016г., издаден на основание  чл.74, ал.3 от ЗЗО. Видно от същия, при извършената проверка са направени 18бр. констатации за допуснати нарушения, като релевантно за предмета на настоящия правен спор е първото от тях, а именно:

Здравно-осигурено лице (ЗОЛ) с ЕГН-********** е хоспитализирано в гастроентерологично отделение (ГЕО) с история на заболяването (ИЗ) № 2956, от 11.05.2016г. до 14.05.2016г. по КП №74, с диагноза: изострен хроничен холецистит, както и с ИЗ № 3190, от 25.05.2016г. до 27.05.2016г. по КП №69, с диагноза: полип на стомаха, гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) ІІ степен, диафрагмена херния. При проверката е констатирано неспазване на индикациите за хоспитализация в ИЗ № 2956. Съгласно историята на заболяването, на пациентката е поставена диагноза: изострен хроничен холецистит, която не е доказана в медицинската документация по случая. От проведената компютърна томография (КТ) на корем е установено, че жлъчният мехур е в норма. От проведената ехография на корем е установено, че жлъчният мехур е в нормални размери и форма, прегънат, септиран, жлъчни пътища неразширени. Установено е, че в медицинската документация няма данни за нито един от белезите на заболяването – задебелена стена на мехура, наличие на жлъчни камъни, жлъчни колики във връзка с консумацията на тлъсти или запържени храни и яйца, срастване на мехура с околни органи и други.

В протокола от проверката е посочено, че на основание чл.210, ал.1, т.3 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. е бил съставен протокол за неоснователно получени суми № 1097/10.08.2016г., който е представен и по делото (л.16). Видно от съдържанието на същия, поради допуснатото нарушение е постановено неоснователно заплатената на здравното заведение сума в размер на 920 лева за хоспитализацията на пациента, да бъде възстановена от изпълнителя на медицинската дейност.

Във връзка с констатациите по протокол № 1096/10.08.2016г., на основание чл.74, ал.4 от ЗЗО, вр. чл.253 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., дружеството-жалбоподател МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД подало писмено становище вх.№ 29-02-655/24.08.2016г. в законоустановения срок, в което изразил несъгласие с направените в него констатации от т.7 до т.19 от протокола, като е счел същите за неправилни и необосновани. Следователно по релевантната за настоящия правен спор т.1 от протокола за проверка, дружеството не е подало писмено становище, поради което правилно фактите по тази точка не са били предмет на разглеждане от комисията по чл.75, ал.1 от ЗЗО, видно от протокол № РД-13-19/19.09.2016г. за извършената от нея дейност (л.20-32) и е последвало издаването на оспорената в настоящото производство заповед, а именно заповед за налагане на санкции № РД-25-1494/16.12.2016г. на директора на РЗОК-Бургас. С нея при същите фактически установявания, залегнали и в т.1 от протокола за проверката и на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО, чл.270 и чл.263, ал.3 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., дружеството е санкционирано с финансова неустойка в размер на 200 лева, за установеното нарушение на договора му като изпълнител на медицинска помощ (ИМП) – по чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО, чл.151, ал.1, т.1, чл.154 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.

 

Административен съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт. По делото няма данни кога заповедта е връчена на дружеството-жалбоподател, но предвид датата на издаване на същата – 16.12.2016г. и датата на подаването на жалбата – 23.12.2016г., се налага извода, че срокът за обжалване е спазен. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма. Заповедта е с право основание чл.76, ал.2 от ЗЗО, съгласно която санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК. Разпоредбата на §.45 от ЗИД на ЗЗО предвижда, че до приемането на нови НРД по чл.53, ал.1 от ЗЗО, проверките, налагането на санкциите и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред, по който компетентен орган е именно директорът на РЗОК. През 2016г. не е сключен нов НРД, поради което приложение намира разпоредбата на чл.54, ал.8 от ЗЗО, според която когато НРД не бъдат приети при условията и в сроковете, определени от този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Същевременно ал.9 на същия член предвижда, че в случаите по ал.8, когато настъпили промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл.55, ал.2 от ЗЗО, те се определят с решение на НС на НЗОК по предложение на управителя й.

Във връзка с промяната на действащото законодателство и необходимостта от изменение на действащия НРД за 2015г., с оглед изискванията на чл.55, ал.2 от ЗЗО, в изпълнение на чл.54, ал.9 от ЗЗО е било прието решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., обн.ДВ, бр.25/31.03.2016г. С него е уредена нова процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в глава ХІV „Условия и ред за контрол по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ“. Съгласно §.2, ал.2 от решението, НРД за медицинските дейности за 2015г. се прилага само доколкото не е изменен с настоящото решение. В конкретния случай следва да се има предвид, че относно осъществявания контрол по изпълнение на сключения индивидуален договор с НЗОК, НРД за 2015г. е изменен с решението, т.е. приложение намират разпоредбите на решението. Съгласно разпоредбата на §.2, ал.1 от решението, същото влиза в сила от 01.04.2016г. и тъй като констатираното нарушение е извършено след тази дата, приложение намират приетите правила за контрол.

От изложеното следва, че законосъобразно и обосновано именно директорът на РЗОК е издал заповед за налагане на санкция, а не наказателно постановление по реда на НРД за 2015г.

Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК.

В производството по издаването й не е допуснато съществено процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО и чл.221, ал.13 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. Според чл.72, ал.3 от ЗЗО, в редакцията му към момента на извършване на проверката, служителите на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. Съгласно чл.221, ал.13 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. в приложимата редакция, която е във връзка с ал.9 от същия член, след изпращане на месечното известие по чл.217, ал.10 и анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП (болнична медицинска помощ), директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал.8, в рамките на неусвоените стойности по ал.7 и определените обеми и стойности по ал.4. В случаите по ал.9, когато за конкретен изпълнител на БМП се установят незаплатени случаи, РЗОК извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т.е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила.

За резултатите от проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл.74, ал.3 от ЗЗО, който е връчен на управителя на лечебното заведение на 18.08.2016г. Дружеството не е възползвало от правото си на възражение срещу констатациите в протокола, досежно т.1, която е предмет на разглеждане в настоящото производство. Въз основа именно на тези констатации е издадена заповедта за финансови неустойки, обжалвана сега пред съда.

Оспорената заповед е издадена в съответствие с материалния закон, а заявените в жалбата възражения и подкрепящите ги твърдения са неоснователни по следните съображения:

Не се спори между страните, че здравно осигуреното лице (ЗОЛ) С. Д. С., ЕГН-********** във вече посочените времеви периоди е била двукратно хоспитализирана в лечебното заведение. Спори се дали първата от хоспитализациите, за която фактически е била наложена санкцията, е била заплатена на болничното заведението в размер на 920 лева, съгласно протокол за неоснователно получени суми.  В открито съдебно заседание на 21.02.2016г. пълномощникът на ответника представи справка от електронната система на НЗОК за отчитане на клинични пътеки към месечните фактури за пациенти с ИЗ № 2956 по КП № 74. Видно от това извлечение, плащането за тази хоспитализация в размер на 920 лева е било включено във фактура № 0100000416/10.06.2016г., по която е било наредено плащане на 24.06.2016г. С това се приема за доказано, че хоспитализацията на пациентката по ИЗ № 2956 е било заплатено.

За първия период – от 11.05.2016г. до 14.05.2016г., ЗОЛ С. С. е постъпила в ГЕО на МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД с ИЗ № 2956 с диагноза: изострен хроничен холецистит. При проведената КТ на корем обаче е установено, че жлъчният мехур е в норма. При  ехография на корем също е установено, че жлъчният мехур е в нормални размери и форма, макар да е бил прегънат, септиран, но с неразширени жлъчни пътища. При това положение следва да се приеме за верен извода на контролните органи, че в медицинската документация няма данни за нито един от белезите на заболяването – задебелена стена на мехура, наличие на жлъчни камъни, жлъчни колики във връзка с консумацията на тлъсти или запържени храни и яйца, срастване на мехура с околни органи и други.

Съгласно т.ІІ.1 от КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“, индикациите за хоспитализация са:

Диагностика и лечение при:

- болни със спешни състояния, с изразени отклонения в жизненоважни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели, изискващи спешни реанимационни мероприятия;

- болни с изразен анемичен синдром, доказан лабораторно; болков или друг синдром, жълтеница с предполагаем произход от заболяване на хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса, перитонеума;

- заболявания на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса в детската възраст.

Диагностика и диференциална диагноза на онкологично заболяване на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса при клинични, рентгенологични, лабораторни и други данни.

Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с:

- комплекс от клинични симптоми и лабораторно или инструментално установени отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума без данни за бърза прогресия - за диагностично уточняване и лечение в болнични условия; след приключване на лечебно-диагностичния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ;

- болни с известно заболяване на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, провеждащи амбулаторно лечение без добър терапевтичен ефект.

Заболяването по поставената диагноза - хроничен холецистит е продължителен и рецидивираш възпалителен процес на жлъчния мехур. Хроничният холецистит е най-срещаното заболяване на жлъчния мехур и често предшества развитието на други усложнения, свързани с жлъчния мехур. Като етиологичен фактор се приема първоначална бактериална инвазия. При всички случаи на хроничен холецистит се образуват сраствания на жлъчния мехур със съседните органи – дуоденум, пилор, дясна флексура на дебелото черво, фиксирайки го към тях. Много от симптомите и оплакванията на болните се дължат на тези сраствания, които влияят на тяхната подвижност и функция. За характерен симптом на хроничния холецистит се счита жлъчната колика. При пациентите обикновено има периодична умерена коремна болка в горен десен квадрант на корема или епигастриума с ирадиация или без ирадиация към дясна скапула или между двете скапули. Най-често билиарната колика възниква 1-2 h след нахранване, обикновено вечер и почти никога сутрин. Има пряка връзка на билиарната колика с поглъщането на тлъсти или запържени храни при много пациенти, която се счита, че се обуславя от отделянето на холецистокинин в дуоденума и последваща контракция на мехура. Болните описват болката като пристягане около горна част на корема. Периодично при повече от половината болни се явява гадене, понякога повръщане, загуба на апетит, подуване на корема и оригване. Като допълнителни симптоми може да има и чувство на пълнота и дискомфорт в епигастриума, флатуленция, непоносимост към храна. Фебрилитета и жълтеницата са редки. Диагнозата може да бъде заподозирана от клиничното представяне и може да бъде потвърдена лесно и бързо при идентифицирането на жлъчните камъни и деформиран със задебелена стена жлъчен мехур посредством ултрасонография или орална холецистография.

Съгласно представената медицинска документация – ИЗ № 2956 и епикризата (л.33-36), пациентката не е била в спешно състояние, с изразени отклонения в жизненоважни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели, изискващи спешни реанимационни мероприятия. В анамнезата не са посочени заболявания черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса в детска възраст. Няма данни за изразен анемичен синдром, доказан лабораторно. Сарийска не е била с диагноза на онкологично заболяване на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса при клинични, рентгенологични, лабораторни и други данни. Лечебното заведение е провело образни изследвания – ехография и КТ на корем, при които е установено, че жлъчният мехур е в норма, с нормални размери и форма, прегънат, септиран, жлъчни пътища неразширени. При всички тях не са установено данни за наличие на белезите на заболяването – задебелена стена на мехура, наличие на жлъчни камъни, жлъчни колики във връзка с консумацията на тлъсти или запържени храни и яйца, срастване на мехура с околни органи и други.

Въпреки това, пациентката е била хоспиталазирана, без наличие на данни за предхождащо амбулаторно лечение в извънболничната помощ без добър терапевтичен ефект, а това е задължително, тъй като при диагностичното уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти по тази клинична пътека се изисква първоначално да бъде приключен лечебно-диагностичния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ.

Поради същите причини като неоснователни се преценят възраженията в жалбата, че са били налице данни от изследванията на пациентката за съпътстващ възпалителен процес, а именно ускорено СУЕ (ускореното утаяване на еритроцитите), левкоцитоза, силно увеличен CRP (С-реактивен протеин), както и данни за съществуваща жлъчна дискинезия. Действително е налице увеличение по тези показатели – СУЕ = 67 мм., при норма до 30 мм. за жени на 50-годишна възраст в която група е попадала пациентката; повишен е бил броят на левкоцитите в кръвта над нормата от 11.109/l, при измерени 16.6, както и е имало данни за жлъчна дискинезия или прегъване на жлъчния мехур. При тези отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, но при установената липса на данни за бърза прогресия, заради получените данни от проведените ехография и КТ на корем, не са били налице условията по КП № 74 за диагностично уточняване и лечение в болнични условия, а първо е следвало да се извърши лечебно-диагностичния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ, което не е сторено, а направо се е пристъпило към хоспитализация по КП № 74.

По изложените съображения, съда намира оспорената заповед за законосъобразен административен акт, поради което жалбата срещу нея е неоснователна и следва да се отхвърли.

По делото е направено искане от ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл.143, ал.1 от АПК, съдът намира, че следва да присъди сумата от 100 лева юрисконсултско възнаграждение, определена по реда на чл.78, ал.8 от ГПК, вр. чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ, вр. чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ, субсидиарно приложими на основание чл.144 от АПК. Приложение не намира разпоредбата на чл.143, ал.4 от АПК, предвиждаща по-висок размер на юрисконсултското възнаграждение, съгласно наредбата по чл.36, ал.2 от Закона за адвокатурата, защото ответната страна е била защищавана от юрисконсулт, а чл.143, ал.4 от АПК се прилага само при осъществена защита от адвокат.

Воден от изложените съображения и в резултат на извършената съдебна проверка по чл.168 АПК, на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, седми състав

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК-**, гр.Бургас, ж.к.Изгрев, бул.Д.Димов /панорамен път/, против заповед за налагане на санкции № РД-25-1494/16.12.2016г. на директора на Районната здравноосигурителна каса - Бургас, с която на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО, чл.270 и чл.263, ал.3 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, е наложена санкция финансова неустойка в размер от 200 лева.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК-**, да заплати на Районната здравноосигурителна каса - Бургас сумата от 100 (сто) лева юрисконсултско възнаграждение.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

                                                      СЪДИЯ: