Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер 826         от 26.04.2016 г.   град Бургас

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

Административен съд Бургас, втори състав, на пети април две хиляди и шестнадесета година в публично заседание в следния състав:

 

   Председател: Станимир Христов

 

при секретаря С.Х. като разгледа докладваното от съдия Христов административно дело номер 155 по описа за 2016 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД гр. Айтос с ЕИК 102613775 със седалище и адрес за призоваване гр. Айтос, ул. „Шейново“ № 4, представлявано от д-р П.П. – управител против Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО с изх. № 29-02-13/06.01.2016 год. за възстановяване на неоснователно получени суми, издадена от Директора на РЗОК гр. Бургас. Заявено е, че оспорената покана е издадена при съществени нарушения на административно производствените правила и в противоречие с материалния закон, поради което е формулирано искане за нейната отмяна. В съдебно заседание, жалбоподателя, чрез процесуалния си представител – надлежно упълномощената Г.Г.-С. – главен юрисконсулт на Община Айтос поддържа жалбата по заявените в нея твърдения, не ангажира допълнителни доказателства и претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.

Ответната страна – Директора на РЗОК гр. Бургас, чрез процесуалния си представител – надлежно упълномощения юрисконсулт С.К. оспорва жалбата като неоснователна, ангажира допълнителни писмени доказателства, представя подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение.

След като прецени твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази закона, Бургаският административен съд намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена чрез административния орган в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание, поради което сe явява процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата се явява основателна по следните съображения:

Във връзка с постъпилите в Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) Бургас писма с вх. № 19-02-753/14.09.2015 год. и вх. № 29-02-777/24.09.2015 год. от Изпълнителния директор на „МБАЛ-Бургас“ АД относно дублирани хоспитализации на двама пациенти, със Заповед № РД-09-1171/13.10.2015 год., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е възложил извършването на медицинска проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение-Айтос“ („МБАЛ-Айтос“) ЕООД, представлявано от д-р П.Д.П. – управител. В заповедта е указан срока на проверката – до 30.10.2015 год., както и нейния вид и обхват – тематична проверка със общо 4 задачи, от които – т. 2 медицински контрол при повторни хоспитализации на пациенти по Доклад на началник сектор „ДКБМП“ и писмата от „МБАЛ-Бургас“ АД. Със заповедта са определени и лекарите-контрольори, които следва да извършат проверката, като е указано за резултатите от проверката да се състави констативен протокол в 2 екземпляра – един за обекта на проверка и един за РЗОК.

В изпълнение на цитираната заповед, определените лекари-контрольори са извършили на 14.10.2015 год. указаната им проверка, като резултатите от същата са обективирани в Констативен протокол № 1385/14.10.2015 год. Относимите към настоящия правен спор констатации на лекарите-контрольори са описани в цитирания констативен протокол по следния начин: На 14.10.2015 год. при тематична медицинска проверка на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД, относно повторни хоспитализации на ЗОЛ (здравноосигурени лица) се констатира следното:

1. Проверено е ИЗ (история на заболяването) № 1892 на ЗОЛ Д.С.Б. с ЕГН **********, хоспитализирано във Вътрешно отделение от 24-27.08.2015 год. по КП (клинична пътека) № 61 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит“ и в „МБАЛ-Бургас“ АД по същата клинична пътека от 10-14.09.2015 год. с ИЗ № 22963. Пациентката е с окончателна диагноза Пиелонефритис хроника екзацербата. Киста ренис билатералис. Не са констатирани нарушения на изискванията на ДЛА и на медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 61;

2. Проверено е ИЗ № 2015 на ЗОЛ Х.А.Х. с ЕГН **********, хоспитализирано във Вътрешно отделение от 08-14.09.2015 год. по КП № 61 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит“ и в „МБАЛ-Бургас“ АД по същата клинична пътека от 18-24.09.2015 год. с ИЗ № 23563. Пациентката е с окончателна диагноза Остър пиелонефрит. Калкулус ренис синистра. Хидронефронис. Не са констатирани нарушения на изискванията на ДЛА и на медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 61;

3. Проверено е ИЗ № 989 на ЗОЛ Й.Е.С. с ЕГН **********, хоспитализирано във Вътрешно отделение от 20-25.04.2015 год. по КП № 61 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит“ и в „МБАЛ-Бургас“ АД по същата клинична пътека от 27-30.04.2015 год. с ИЗ № 22963. Пациентката е с окончателна диагноза Пиелонефритис хроника екзацербата. Киста ренис билатералис. Не са констатирани нарушения на изискванията на ДЛА и на медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 61.  

  По отношение на тези проверени случаи, в констативния протокол е записано, че на основание чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 год. и чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен ПНПС (Протокол за неоснователно получени суми) № 1386/14.10.2015 год. за ИЗ №№ 1892 по КП 61, 2015 по КП № 61 и 989 по КП № 61.

В съответствие с горните констатации, на същата дата, лекарите-контрольори, на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО са съставили и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 1386/14.10.2015 год. В цитирания ПНПС, въз основа на констатациите, обективирани в констативния протокол е посочено, че е налице неоснователно заплатена клинична пътека в ИЗ № 1892 в размер на 420,00 лева, в ИЗ № 2015 в размер на 420,00 лева и в ИЗ № 989 в размер на 420,00 лева. В ПНПС изрично е указано, че неоснователно получената сума е в общ размер на 1 260,00 лева, която изпълнителя е длъжен да възстанови. Посочено е, че възражения, против констатациите, обективирани в ПНПС могат да се направят в 7-дневен срок от датата на връчване пред Директора на РЗОК.

Екземпляри от констативния протокол и от ПНПС са връчени на 30.10.2015 год. Предвид предоставената му възможност, д-р П.П., в качеството си на управител на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД е направил възражение с вх. № 29-02-871/ 04.11.2015 год. против констатациите, обективирани в Констативен протокол № 1385/14.10.2015 год. и ПНПС № 1386/14.10.2015 год. В цитираните възражения е заявено, че и в трите описани случая се касае за хронично рецидивиращо заболяване, като никой не може да прогнозира кога ще настъпи следващото обостряне. На следващо място е заявено, че действително, съгласно чл. 24 (1) от Договор № 020678/ 19.02.2015 год. между „МБАЛ-Айтос“ ЕООД и РЗОК Бургас е посочено, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациент се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, се заплаща само един от случаите, но в конкретните три случая, „МБАЛ-Айтос“ ЕООД е направило съответните разходи по лечението на пациентите, поради коте е формулирано искане за отмяна на протокола за неоснователно получени суми.

Независимо от така депозираното възражение, Директора на РЗОК Бургас е постановил оспорената в настоящото производство Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО с изх. № 29-02-13/06.01.2016 год. В мотивите на оспорената покана, административния орган е повторил констатациите, обективирани в Констативен протокол № 1385/14.10.2015 год. и ПНПС № 1386/14.10.2015 год., като е посочил, че общия размер на неоснователно получените суми е 1 260,00 лева, които изпълнителя е длъжен да възстанови. С оглед на това, и на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е приканил изпълнителя „МБАЛ-Айтос“ ЕООД да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата неоснователно получената сума в общ размер на 1 260,00 лева. Посочено е, че при неизпълнение, сумата ще бъде прихваната от следващото плащане по сключения договор. Така постановената покана е редовно връчена на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД на 11.01.2016 год.

В сезиращата съда жалба е оспорена така връчената покана, като е заявено, че същата е постановена при съществено нарушаване на административно производствените правила и в противоречие с материалния закон. В подкрепа на тези твърдения, жалбоподателя е заявил, че съгласно чл. чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 год. за приемане на методики за остойностяване на медицинската помощ по чл. 52, ал. 2, т. 2 от ЗЗО е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка. По мнение на жалбоподателя, тълкуването на цитираната норма налага извод, че на проверка подлежат и двете лечебни заведения, още повече, че при извършената проверка на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД не са констатирани нарушения, които обстоятелства са обективирани в констативния протокол и в ПНПС. Заявено е също, че в поканата не е посочено основанието, въз основа на което е прието, че „МБАЛ-Айтос“ ЕООД, като първо лечебно заведение е получило неоснователно суми, което обстоятелство съставлява неизясняване на фактическата обстановка.

При служебно извършената проверка за законосъобразност на оспорвания административен акт, настоящият съдебен състав констатира, че същият е произнесен от компетентен орган, в законоустановената форма, но принарушаване на административнопроизводствените правила за неговото издаване и в противоречие с приложимия материален закон. Този извод се налага по следните съображения:

Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.

Оспорената заповед е издадена от административен орган с териториална и материална компетентност, при спазване на разписаните в закона процесуални правила. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „МБАЛ-Айтос“ ЕООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 020678/19.02.2015 год. за оказване на болнична помощ на ЗОЛ по КП от Приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40/24.11.2004 год. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори. Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, надлежно връчен, като жалбоподателя се е възползвал от правото си на възражение. В чл. 76а, ал. 3 е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. С оглед така цитираната правна норма, издадената от Директора на РЗОК Бургас покана се явява такава, постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

Настоящият съдебен състав споделя заявените в жалбата твърдения за допуснати съществени процесуални нарушения в хода на производството по съставяне на оспорената покана по следните съображения:

От анализа на описаната по-горе фактическа обстановка се установява, че по същество административния орган е приел, че по отношение на описаните три случая, пациентите са били първоначално хоспитализирани в „МБАЛ-Айтос“ ЕООД по КП № 61, като в срок по-малък от 30 дни от дехоспитализацията, същите пациенти са били хоспитализирани и в „МБАЛ-Бургас“ АД по същата КП № 61. Във връзка с тази констатация, административния орган се е позовал на нормата на чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б - Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 год. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Съгласно посочената правна норма, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Следва да се посочи, че аналогичен текст е включен и в чл. 24 (1) от Договор № 020678/ 19.02.2015 год. между „МБАЛ-Айтос“ ЕООД и НЗОК. Анализът на цитираните норми обосновава извод, съгласно който, при констатиране на последваща хоспитализация, каквито има в настоящия случай, административния орган дължи извършване на проверка и в двете лечебни заведения. Целта на тази проверка и в двете лечебни заведения е необходимостта от извършване на обективна преценка, в кое от двете заведения – при първоначалната хоспитализация или при последващата такава е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение.

В настоящият случай, в доказателствата по делото не се съдържат данни, а и от страна на ответника не е заявено твърдение за извършена проверка и в „МБАЛ-Бургас“ АД. В този смисъл, административния орган е формирал извод за наличие на недължимо платени суми на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД при неизяснена фактическа обстановка. В подкрепа на този извод е и обстоятелството, че в хода на извършената на жалбоподателя медицинска проверка и в съставения констативен протокол изрично е записано, че са проверени 4 броя ИЗ по КП № 61 (между които и процесните 3), при която проверка не е констатиран прием на пациенти без индикации за хоспитализация по съответните клинични пътеки, не са констатирани и нарушения на диагностично-лечебните алгоритми и на медицинските критерии за дехоспитализация. Така вписаната констатация от извършената проверка показва, че по отношение на трита случая, пациентите правилно са били хоспитализирани, лекувани и дехоспитализирани. В този смисъл и предвид тази констатация, извършването на проверка и на второто лечебно заведение по втората хоспитализация по реда на чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б - към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 год. е от съществено значение за изясняване на фактическата обстановка и извършване на обективна преценка, за това, на кое лечебно заведение следва да се заплатят осъществените медицински дейности.

В този смисъл, следва да се има предвид, че съгласно цитираната норма на на чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б - към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 год., действително се заплаща само едно лечение, но това не е по избор на административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико диагностични дейности, каквито данни са установени при проверката на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД. По мнение на настоящия съдебен състав, заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. В случая, липсата на извършена проверка на лечебното заведение по втората хоспитализация съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила, обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана доколкото същото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза.

По изложените съображения, съда намира жалбата за основателна и като такава следва да бъде уважена, а оспорената писмена покана, като неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде отменена.

По делото е направено искане и от двете страни за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 368,20 лева, от които 50 лева държавна такса и 318,20 лева юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 8, ал. 1, т. 2 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, с оглед материалния интерес.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Бургас, втори състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ  Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО с изх. № 29-02-13/06.01.2016 год. за възстановяване на неоснователно получени суми, издадена от Директора на РЗОК гр. Бургас.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на „МБАЛ-Айтос“ ЕООД гр. Айтос с ЕИК 102613775 със седалище и адрес за призоваване гр. Айтос, ул. „Шейново“ № 4, представлявано от д-р П.П. – управител сумата от 368,20 (триста шестдесет и осем лева и двадесет стотинки) разноски по делото.

 

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

                                                                                   СЪДИЯ: